развития органов сердечно-сосудистой системы, почек, системных заболеваний. заболеваний имунной системы.
декомпенсация эндокринных заболеваний – гипотиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность, гиперпролактинемия, сахарный диабет, гипоталамогипофизарная дисфункция.
Наличие длительной терапии глюкокортикоидами ( как в анамнезе, так и на момент обращение пациента), особенно при использовании супрафизиологических доз (лечение системных заболеваний, в составе химиотерапии, длительном использовании неадекватных доз при лечении хронической надпочечниковой недостаточности)
неадекватное поступление энергетических веществ (нервная анорекия) или несбалансированное питание,
Выраженные энергозатраты: избыточные физические нагрузки при занятиях спортом
Неблагоприятная социальная обстановка: хронический стресс, алкоголизм в семье и т.д.
До настоящего времени четких критериев дифференциальной диагностики между гипогонадотропным гипогонадизмом и КЗРП до 17-18 лет нет. Используемые в настоящее время диагностические тесты для оценки степени созревания ГГГ оси ( тест с аналогами ГНРГ) позволяет исключить гипогонадотропный Гипогонадизм в случае адекватного повышение гонадотропинов в ходе проведения теста, однако, отрицательный тест не является диагностическим критерием для подтверждения диагноза гипогонадотропного гипогонадизма до 17-18 летнего возраста. Если тест остается отрицательным после 17-18 лет, то с большой вероятностью имеет место Гипогонадотропный гипогонадизм (BII).
Так же в пользу КЗРП может свидетельствовать: сочетание отягощенного семейного анамнеза ( наличие у ближайших родственников позднего пубертата), отставание в росте от сверстников с 9-11 летнего возраста, отставание КВ на 1,5-3 года от паспортного.
Формы гипергонадотропного гипогонадизма:
сТернера — см. протокол
с.Клайнфельтера — наиболее частая причина гипергонадотропного гипогонадизма. Обусловлен наличием дополнительной одной и более Х хромосомы при мужском кариотипе и фенотипе (47ХХУ, 47,XXY\46,XY, 48,XXXY и т.д. и т. д.), Частота 1:500-700 новорожденных мальчиков (0,2% мужской популяции). Наличие дополнительной Х хромосомы обусловлено нарушением мейоза в процессе формированиея половых хромосом, либо нарушением митоза в период развития зиготы ( характерно для мозаичных вариантов) . Классическими проявлением с.Клайнфельтера являются: маленькие, дряблые яички (менее 2,5см.), гинекомастия, евнухоидные пропорции. В допубертатном возрасте с. Клайнфельтера может быть заподозрен при наличии крипторхизма и микропениса.
Впериод полового созревания у части пациентов наблюдается спонтанный пубертат с хорошей вирилизацией. Подозрение на с.Клайнфельтера в таком случае возникает при наличие несоответствия между степенью вирилизации и маленьким объемом яичек с дряблой консистенции.
Вгормональном профиле: высокие уровни ЛГ, ФСГ и при низком значении тестостерона. У больных с с.Клайнфельтера часто имеются пороки развития внутренних органов: нарушение функции сердечно-сосудистой системы, мочеполовой системы, органов зрения, у части пациентов может наблюдаться задержка умственного развития, трудности контакта со сверстниками, трудности в обучении, особенно гуманитарные науки. При с.Клайнфельтера повышен риск новообразований.
с.Нунан – относительно частое аутосомно-доминантное врожденное заболевание, имеющее общие фенотипические черты с с.Шерешевского-Тернера, при нормальном кариотипе. Частота встречаемости 1: 1000-2.500 новорожденных, встречается с одинаковой частотой среди девочек и мальчиков. Характерны задержка полового развития, гипогонадизм, бесплодие, соматические нарушения: короткая шея с крыловидными складками, «бочкообразная» грудная клетка, легкий птоз, аномалии кистей, ушных раковин, мочевой и сердечно-сосудистой систем (80% больных имеют пороки сердца). Наиболее типичным проявлением данного заболевания является низкорослость, при отсутствии дефицита гормона роста, половая и репродуктивная функция у женщин страдает незначительно, тогда как у мальчиков может наблюдаться крипторхизм, гипоплазия яичек, и в пубертатном возрасте – гипергонадотропный гипогонадизм.
Синдром нечувствительности к андрогенам (синдром резистентности к андрогенам, синдром Морриса, синдром тестикуляярной феминизаации— врожденное нарушение полового развития, вызванные мутацией гена, отвечающего за
андрогеновый рецептор у пациентов с кариотипорм 46ХУ., Клиническая картина сильно варьирует, в зависимости от степени нарушения функции рецептора, и может проявляться полностью нормальным женским фенотипом ( полная форма СТФ), различной степенью тяжестью гипоспадиями (неполная форма СТФ) или изолированным нарушением сперматогенеза ( синдром Рейфенштейна). Полная форма СТФ в детском возрасте чаще устанавливается случайно, при обнаружении во время оперативного лечения по поводу двусторонних паховых грыж у девочки, в грыжевых мешках тестикул. В подростковом возрасте полная форма СТФ может быть заподозрена при отсутствием менструаций на фоне хорошей эстрогенизации ( хорошо развитые молочные железы). В гормональном фоне выявляется: высокий уровень Тестостерона, Э2, повышение ЛГ, и в меньшей степени повышение ФСГ. Окончательно диагноз верифицируется молекулярно-генетическим исследованием гена рецептора к андрогенам. ( см. соотв. Протокол по НФП),
Синдром регрессии яичек – или синдром «исчезнувших» яичек, патологическое состояние, обусловленное регрессией в период внутриутробного развития нормально - функционирующих яичек. В пользу последнего свидетельствует обнаружение структур семенного канатика при диагностической лапароскопии, Частота встречаемости среди пациентов с двусторонним крипторхизмом менее 3% - 5%. Основными этиопатогенетическими факторами считаются васкулярные нарушения, приводящие к нарушению питания яичек, перекрут яичек в процессе их опускания, а так же генетические дефекты - дефекта гена SF1, Клинические проявления синдрома исчезнувших яичек варьируют от нормально мужского строения наружных гениталий при непальпируемых яичках, различной степени нарушения строения по типу гипоспадии до полностью нормального женского строения наружных половых органов, что определяется сроками регрессии яичек в период внутриутробного развития
Синдром 46-XX-male (синдром де ла Шапеля) – редкая форма нарушения формирования пола, характеризующаяся несоответствием между наличием женского кариотипа (46 ХХ) и правильного мужского строения внутренних и наружных половых органов. Частота встречаемости 1:20000-100000 новорожденных фенотипических мальчиков. В большинстве случаев обусловлено транслокацией SRY гена с Y хромосомы на Х хромосому в процессе мейоза. Однако описаны случаи ХХ – мужчин с отрицательным SRYгеном, патогенез этих форм остается до конца не изученным. Клиническая картина синдрома де Ля Шапеля напоминает синдром Клайнфельтера, но в отличие от последнего пациенты невысокого роста и не имеют евнухоидных
пропорций тела. Основной жалобой является бесплодие. Соматической патологии обычно не выявляется. Интеллект пациентов не нарушен Микроделеции Y-хромосомы - в зависимости от участка делеции, клиническая картина может варьировать от гипогонадизма в сочетании с крипторхизмом до изолированных форм бесплодия.
Врожденные тестикулярные дисгенезии – см.протокол нарушения формирования пола
Дефектом рецептора к ЛГ - аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся аплазией и гипоплазия клеток Лейдига у мальчиков, и нарушением фолликулогенеза, аменореей у девочек.
Различные формы нарушения стероидогенеза: см.протокол нарушения формирования пола
Синдром преждевременного истощения яичников: чаще диагностируется во взрослом возрасте , диагностика в период пубертата является казуистикой.
Приобретенные формы : Орхит (при эпидемическом паротите, туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе), Хирургическая кастрация, Травма яичка, Эпидидимит (редко), перекрут яичка , радиационный аутоиммунный орхит, Медикаментозноиндуцированные формы гипогонадизма (цитостатики, антиметаболиты, барбитураты и т.д.)
ФОРМЫ ГИПОГОНАДОТРОПНОГО ГИПОГОНАДИЗМА:
Врожденные формы ГГ: синдром Кальманна и другие генетические дефекты. В настоящее время известно более 10 генов, отвечающих за закладку, минграцию и развитие гонадотрофов, мутации в которых будут приводить к гипогонадотропному гипогонадизм у лиц обоих полов.
Врожденный ГГ в составе синдромальной патологии: синдром Прадера-Вилли,
синдром Лоуренса-Бардет-Бидля ( см. протоколы)
Заболевания гипоталамо-гипофизарной области:
Постэнцефалические изменения Посттравматические изменения Опухолевые процессы
При гранулематозных заболеваниях (туберкулез, саркоидоз)
Гипогонадизм на фоне гиперпролактинемии Гипогонадизм на фоне гипотиреоза Гипогонадизм на фоне ожирения
Системные заболевания: сердечно-сосудистые, почечные,эндокринные
пангипопитуитаризм, опухоли, грануломатоз, гистиоцитоз, гипофизит, травма, пролактинома.
Гемохроматоз — предозировка препаратами железа ( лечение некоторых форм анемия, в-талассемии, частые гемотрансфузии) может приводить как к первичному гипогонадизму, вследствие избыточного отложения железа в гонадах, так и ко вторичному, вследствие накопления железа в гипофизе.
Лечение гипогонадизма. Общие принципы.
Если гипогонадизм является проявлением другой эндокринной патологии, необходимо проводить лечение основного заболевания (пролактинома, гипотиреоз, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.). В дополнительном назначении половых гормонов такие пациенты не нуждаются.
Если гипогонадизм является самостоятельным заболеванием или симптомом заболевания (пангипопитуитаризм и др.), пациенты нуждаются в проведении постоянной заместительной терапии препаратами андрогенов у мужчин или эстрогенпрогестагенных препаратов у женщин (первичный, вторичный гипогонадизм), либо препаратами гонадотропинов (вторичный гипогонадизм), т.е. назначение препаратов носит пожизненный характер. Цель фармакотерапии гипогонадизма - полная нормализация состояния исчезновение клинических симптомов заболевания и восстановление вторичных половых признаков.
Сроки начала заместительной гормональной терапии, при подтвержденных формах Г., определяются индивидуально с учетом этнических, семейных, психологических, социальных аспектов, в среднем у девочек терапию начинают с 12-13 лет, у мальчиков с 13-15 лет (D). Начинают заместительную терапию с минимальных доз с целью имитации скорости прогрессии полового созревания в норме, и предупреждения преждевременного закрытия зон роста, которое наблюдается при использовании высоких ( взрослых) доза половых стероидов.
Начало лечения гипогонадизма у мальчиков: используются пролонгированные формы эфиров тестостерона для парентерального введения (Сустанон-250, Омнадрен250). Начальная доза 50мг-100мг. с постепенным увеличением на 50мг. 1 раз в 6-8мес.