НАО «Медицинский университет Астана»
Кафедра патологической физиологии им. В.Г. Корпачева
Реферат
На тему: «Сепсис в акушерстве и гинекологии»
Пригородова Д.А.
2019 г.
Введение
В начале XXI века сепсис продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной медицины вследствие неуклонного стремления к росту числа больных и стабильно высокой летальности, которую представляют даже самые авторитетные отечественные и зарубежные клиники. В целом в Европе ежегодно фиксируется до полумиллиона случаев сепсиса.
При исследовании частоты сепсиса отмечено, что только в США ежегодно регистрируется от 300 000 до 500 000 случаев летальных исходов, при которых погибает от 30 до 90% больных. При этом учитывается, что не все случаи заболевания своевременно и адекватно диагностируются.
В акушерстве частота гнойно-воспалительных и септических осложнений составляет около 5- 26%.
Росту септических осложнений в акушерстве способствует увеличение удельного веса женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией, индуцированной беременностью, гормональной и хирургической коррекцией шейки матки при невынашивании беременности, резкое повышение процента абдоминального родоразрешения и нередко возникающая иммунодепрессия вследствие длительного приема некоторых лекарственных препаратов.
Следует помнить о физиологическом снижении иммунитета, характерном для беременных, на фоне которого даже малозначимая родовая травма может повести за собой септическое осложнение.
До 1991 года существовало определение сепсиса, данное в 1986 году В.Г. Бочоришвили: «Сепсис -- такая клинико-патологическая форма инфекционного заболевания, при котором на фоне тяжелого преморбидного состояния (рахит, диабет, травмы, патологические роды), либо из-за высокой вирулентности, большой инфекционной дозы, неестественного пути проникновения микробов, резистентность настолько сорвана, что микробные очаги воспаления из мест уничтожения микробов превращаются в места их бурного развития и источники повторных генерализаций».
Благодаря развитию основополагающих общебиологических представлений о реакции организма на повреждение, в том числе и инфекционное, изменился взгляд на природу сепсиса. Произошла последовательная модификация понимания сути процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного агента к признанию существенного значения реактивности макроорганизма. Соответственно современным представлениям, в основе сепсиса лежит совокупное взаимодействие между микро- и макроорганизмом, определяемое индивидуальным своеобразием последнего.
Основная часть
Сепсис -- тяжелое неспецифическое инфекционное заболевание, обусловленное проникновением из очага инфекции в кровяное русло микроорганизмов и их токсинов с последующим образованием метастатических очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Характерная особенность сепсиса -- развитие органно-системных повреждений. Сепсис является наиболее тяжелой формой послеродовой инфекции.
Эпидемиология. Среди всех форм гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в акушерстве частота сепсиса в последние годы составляет 0,2--0,3%. У большинства больных он возникает на фоне эндометрита (90%), значительно реже при мастите (3%), остром гнойном пиелонефрите (3%), при постинъекционных абсцессах (3%). Знание локализации первичного очага инфекции имеет большое значение, т.к. без активного воздействия на него трудно рассчитывать на благоприятный исход заболевания.
Классификация акушерского сепсиса весьма многообразна и формируется по некоторым основным признакам:
· по характеру и длительности клинического течения:
-- молниеносный (1--3 дня) сепсис характеризуется тяжелым бурным течением, резко выраженной интоксикацией, возникает обычно в первые часы или дни после родов;
-- острый сепсис (до 6 недель);
-- подострый или затяжной (более 6 недель) сепсис;
-- хронический сепсис характеризуется поздним началом, отсутствием явного очага инфекции, протекает с периодическими обострениями септического процесса без образования отдаленных гнойных очагов.
· по локализации -- в зависимости от первичного очага инфекции (матка, почки, молочные железы, тяжелая раневая инфекция);
· по характеру возбудителя.
В структуре акушерского сепсиса различают сепсис после родов и сепсис после аборта. Первичным очагом при послеродовом и послеабортном сепсисе является преимущественно матка (при наличии эндометрита). Сепсис после аборта чаще является следствием внебольничных криминальных абортов, а также искусственного прерывания беременности в поздние сроки.
Этиология и патогенез.
Чаще всего послеродовой сепсис развивается на фоне эндометрита (90%), значительно реже -- при наличии раневой инфекции, мастита, инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит) или постинъекционного абсцесса.
Развитию локальной, а затем и генерализованной инфекции способствуют хронические или острые экстрагенитальные воспалительные заболевания во время беременности и в родах, инфицирование во время процесса родового акта (пролонгированные роды, длительный безводный промежуток, родовой травматизм, оперативные вмешательства, задержка частей последа в матке и др.).
Акушерский сепсис относится к полиэтиологическим заболеваниям: его возбудителями могут быть практически все патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Локализация первичного очага инфекции позволяет определить спектр наиболее вероятных возбудителей. Основными возбудителями являются энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.), грамположительные кокки (Staphylococcus аureus, S. еpidermidis, Enterococcus spp., Sta phylococcus А и В spp.), а также неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. и др.). Наиболее тяжело протекает сепсис, обусловленный бактериально-вирусной инфекцией.
Из современных убеждений развитие органно-системных повреждений при сепсисе связано с распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления и последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций. Если регулирующие системы не способны поддержать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), развитию моно- и полиорганной дисфункции. При сепсисе наблюдаются глубокое нарушение обмена веществ вследствие выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия). Тяжелые дистрофические изменения приводят к системной полиорганной недостаточности (ПОН), что характерно для поздних, необратимых стадий сепсиса.
Клинические признаки и симптомы
С патогенетической точки зрения сепсис представляет собой сложный комплекс клинических и патологоанатомических явлений, которые обусловлены реактивными свойствами макроорганизма, характером возбудителя инфекции, состоянием септического очага. Большую значимость для возникновения заболевания имеет состояние микроорганизма, его иммунной системы, эндокринологического статуса, возрастные особенности и др. Состояние физиологического транзиторного иммунодефицита у женщин во время беременности и в ранние сроки после родов, связанное с вынашиванием плода, обусловливает повышенную их чувствительность к бактериальной инфекции.
В этиологии послеродовых гнойно-септических заболеваний преобладает золотистый стафилококк, на втором месте находится грамотрицательная микрофлора, далее анаэробные бактерии и стрептококки. В 1/3 случаев сепсис обусловлен двумя и более видами микробов. Среди микробных ассоциаций чаще отмечается сочетание стафилококка или стрептококка с кишечной палочкой. В последнее время существенно возрастает роль грамотрицательной аэробной (кишечная палочка) и анаэробной (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.) микрофлоры за счет госпитальных штаммов микроорганизмов.
Сепсис всегда является вторичным процессом. В его формировании существенную роль играет первичный очаг инфекции. Обычно, им является послеродовая или послеабортная матка. Чаще всего сепсису предшествует эндометрит. В некоторых случаях сепсис развивается, минуя стадию эндометрита на фоне перитонита или после гнойного мастита.
Возникновение сепсиса связано с проникновением микробов и их токсинов непосредственно в кровяное русло или через лимфатические пути. Из первичного септического очага микробы перманентно или периодически поступают в кровь, обусловливая бактериемию. Наличие первичного очага сопряжено с сенсибилизацией организма и изменением его реактивности.
Акушерский сепсис проявляется септицемией и септикопиемией. Септицемия -- острое системное заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией. Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела (до 40--41о С), повторными ознобами, быстро нарастающей интоксикацией, изменениями ЦНС (вначале наблюдается заторможенность, затем интоксикационный делирий), выраженной тахикардией, тахипноэ, изменением окраски кожных покровов; характерно наличие гипотонии, олигурии, протеинурии. Центральное венозное давление повышено, на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. Гемограмма характеризуется высоким лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, лимфопенией, анемией. Отмечаются изменения метаболизма: гипонатриемия, гипо- и диспротеинемия.
Септикопиемия характеризуется образованием метастатических очагов гнойной инфекции, тяжелыми проявлениями интоксикации, повторными ухудшениями состояния, сменяющимися короткими ремиссиями. В основе септикопиемии лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей. Чаще всего септикопиемия начинается на 6--9-й день после родов. Она характеризуется высокой температурой тела, ознобами, проливными потами. Состояние тяжелое; отмечаются адинамия, заторможенность или возбужденное состояние, бледность кожных покровов, акроцианоз, выраженная тахикардия, тахипноэ, гипотония. Одновременно с тяжелыми проявлениями общей интоксикации имеется синдром ПОН и полисистемной недостаточности: дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления), нарушения функции дыхания, сердечной деятельности, почечная и печеночная недостаточность, нарушения функции ЦНС, а также симптомы поражения органов и тканей соответственно локализации метастатических очагов. В крови определяются лейкоцитоз, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое повышение СОЭ. Наряду с органными поражениями у больных с септикопиемией нарушается функциональное состояние многих систем: снижение функции коркового вещества надпочечников, нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового, азотистого обменов; появление ДВС-синдрома. Появление вторичных очагов инфекции сопровождается усилением лихорадки, интоксикации. Наиболее часто вторичные гнойники образуются в легких, почках, печени, мозговых оболочках, мозге.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз сепсиса формируется на выявлении первичного очага инфекции и синдрома ПОН. Определение тяжести этого синдрома основано на оценке количества пораженных органов и степени их функциональных нарушений. Обычно выделяют сердечно-сосудистую, дыхательную, почечную, печеночную, надпочечниковую недостаточность, ДВС-синдром.
Диагностические критерии сепсиса:
· для септицемии характерны признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, наличие ДВС-синдрома;
· при септикопиемии -- обнаружение одного или нескольких очагов метастатического поражения.
Методы исследования:
Ш микробиологическое исследование крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и других инфекционных очагов с количественной оценкой микробной обсемененности;
Ш общий анализ крови: для сепсиса характерны лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения;
Ш биохимический анализ крови: наблюдаются нарушение белкового обмена, развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков и др.;
Ш исследование системы гемостаза: выявляются тромбоцитопения, уменьшение концентрации фибриногена, признаки развития картины ДВС-синдрома;
Ш общий анализ мочи: при сепсисе можно наблюдать протеинурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, бактериурию;
Ш УЗИ органов брюшной полости, матки, почек, молочных желез;
Ш рентгенологическое исследование легких, органов брюшной полости, при необходимости почек;
Ш ЭКГ.
Дифференциальный диагноз акушерского сепсиса проводят с тяжелой формой эндометрита, острым гнойным пиелонефритом с нарушением уродинамики, общими инфекционными заболеваниями, терапевтическими заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой, у родильниц и у женщин после аборта.
Клинические рекомендации. При синдроме ПОН больные должны быть переведены в отделение интенсивной терапии для обеспечения мониторинга жизненно важных функций организма и проведения адекватного патогенетического лечения.
Основные принципы терапии акушерского сепсиса: санация первичного очага инфекции; одновременно с воздействием на очаг инфекции проводится комплексная антибактериальная (АТ), инфузионно-трансфузионная, общеукрепляющая, детоксикационная, десенсибилизирующая, симптоматическая, иммунокорригирующая, гормональная терапия, коррекция нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов, а также применяются эфферентные методы.