Статья: Синдром кишечной недостаточности в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите

Синдром кишечной недостаточности в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите

И.Н. Климович, С.С. Маскин, С.А. Левченко, Л.А. Иголкина

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной хирургии

Синдром кишечной недостаточности (СКН) сопровождает течение острого панкреатита в 18--80 % случаев и за счет повышения проницаемости барьеров кишечной стенки приводит к потенцированию системного эндотоксикоза.

Ключевые слова: острый панкреатит, синдром кишечной недостаточности, эндотоксикоз.

Intestinal insufficiencysyndrome (SII) is associated with acute pancreatitis in 18-80 % of cases and an increase in the permeability of the intestinal wall barriers induces systemic endotoxemia.

Key words: acute pancreatitis, intestinal insufficiency syndrome, endotoxemia.

На протяжении последних двух десятилетий пристальное внимание уделяется изучению синдрома кишечной недостаточности (СКН) в патогенезе системного эндотоксикоза и полиорганных осложнений при остром панкреатите, который сопровождает заболевание в 18-80 % случаев, обусловливая летальность, связанную с ним, до 90 % [1, 3, 4, 5, 7, 9, 10]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что СКН является патологическим симптомокомплексом, сопровождающимся сочетанным нарушением функций кишечника, со специфическими интестинальными и экстраинтестинальными проявлениями, которые не зависят от клинико-морфологической формы панкреатита и объема повреждений ткани поджелудочной железы [1, 3, 5]. Однако не ясными остаются вопросы биомеханизма его возникновения и прогрессирования, потенцирования системного эндотоксикоза и не совсем понятно, каков морфологический субстрат остро развивающейся недостаточности функций тонкой кишки [1, 3, 9, 10]. В свою очередь, сложность патогенеза СКН при остром панкреатите и по настоящее время делает вопросы его лечения, а особенно профилактики, чрезвычайно трудными и далекими от разрешения.

Цель работы

Уточнить роль СКН в патогенезе системного эндотоксикоза у больных с острым панкреатитом и разработать способы его профилактики и лечения.

Методика исследования

Экспериментальная часть работы была выполнена на 40 крысах. Острый панкреатит был моделирован по методике Mallet-Guy P. (1961). Животные выводились из эксперимента через 6, 24, 48 и 72 часа. Проводили морфометрические исследования тонкой кишки, сравнительное изучение показателей эндотоксикоза в пробах крови, взятых из воротной и нижней полой вен, и кишечной лимфы.

Клинические исследования с 2000 по 2009 гг. проведены у 174 больных с острым панкреатитом простым открытым контролируемым способом, на которых были установлены клинико-лабораторно-инструментальные критерии развития СКН и его в место в патогенезе системного эндотоксикоза. Из них с острым панкреатитом отечная форма (ОПОФ) -- 95 (54,6 %), со стерильным панкреонекрозом (СП) -- 48 (27,6 %) и с инфицированным панкреонекрозом (ИП) -- 31 (17,8 %) пациент (Атланта, 1992). Больные со СП и ИП были оперированы. СКН диагностировали на основании клинической картины, сонографии тонкой кишки, электрогастроэнтерографии и бактериологического исследования кала. Степень эндотоксикоза в крови определяли по уровню продуктов дисметаболизма и перекисного окисления липидов, проницаемости клеточных мембран, баланса регуляционной системы оксиданты-антиоксиданты. Суммарный индекс эндотоксикоза (СИЭ) рассчитывали по модульной формуле, принятой в доказательных медико-биологических исследованиях [6].

Основную группу представляли 72 больных с острым панкреатитом, у которых были проведены лечебно-профилактические мероприятия СКН с 2010 по 2014 гг. Группа состояла из 28 (38,8 %) пациентов с ОПОФ, 24 (33,3 %) со СП и 20 (27,7 %) с ИП. Больные подразделялись на две подгруппы: пациенты с высоким риском развития СКН -- 39 (54,1 %) и 33 (45,9 %) с уже имеющимся СКН при поступлении. Исследования проводились рандоминизированным способом. С целью достоверной интерпретации результатов профилактики и лечения СКН, в группу сравнения включили 83 (47,7 %) больных из 174 исследуемых пациентов в 2000--2009 гг. Из них 24 (28,9 %) с ОПОФ, 32 (38,5 %) со СП и 27 (35,2 %) с ИП. Группа сравнения также состояла из двух подгрупп: 36(43,4 %) пациентов с высоким риском развития СКН и 47 (56,6 %) с уже имеющимся СКН при поступлении. Статистическая обработка проведена общепринятыми для медико-биологических исследований методами (р = 0,05) с помощью программного пакета EXEL 7.0 (Microsoft, USA), и по ее результатам показано, что основная группа и группа сравнения статистически однородны по формам острого панкреатита, полу, возрасту и по тяжести функциональных нарушений (упрощенная шкала SAPS).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ исследований показал (рис.), что у животных с моделью острого панкреатита с первых часов эксперимента наблюдался достоверно более высокий уровень эндотоксикоза в кишечной крови (р > 0,05), а особенно в кишечной лимфе (р > 0,05), по сравнению с кровью из нижней полой вены (р > 0,05). Лишь к 72 ч от начала эксперимента параметры эндотоксикоза в изучаемых локусах уравнивались.

Рис. Динамика суммарного индекса эндотоксикоза в различных регионах крово- и лимфотока у экспериментальных животных

Морфологические исследования показали, что через 6 ч от начала эксперимента в слизистой тонкой кишки лишь на незначительном количестве ворсинок в апикальной части наблюдалась гибель энтероцитов с их десквамацией в просвет кишки. Однако через 24 ч очаги десквамации энтероцитов расширились, образовались обширные поверхностные эрозии с обнажением базальной мембраны, что свидетельствовало о разрушении барьерной функции стенки кишки для внутрикишечных токсинов (р < 0,05). В дальнейшем по ходу эксперимента морфоструктурные изменения всех слоев кишечной стенки углублялись. Корреляционный анализ (по Пирсону) между СИЭ и морфометрией стенки тонкой кишки выявил тесную прямую взаимосвязь степени ее повреждения с токсичностью, оттекающей от кишки крови и лимфы (r > 0.671).

При клинических исследованиях СКН был обнаружен у 77 (44,2 %) больных с острым панкреатитом (табл.). Общая летальность составила 23 (13,2 %) случая, а летальность, связанная с СКН, 22 (95,6 %) случая.

Анализируя результаты клинических исследований, установлено, что у больных с ОПОФ синдром кишечной недостаточности развивался на 1--2 сут. от начала заболевания, наиболее ярко проявлялся на 3-- 4 сут., а положительная тенденция начинала отмечаться лишь через 2--3 сут. после медикаментозного обрыва приступа острого панкреатита (то есть на 6--7 сут.). У пациентов со СП и ИП синдром кишечной недостаточности также развивался на 1--2 сут. от начала заболевания, манифестировал до операции и в 1--4 сут. после операции, а положительная тенденция начинала отмечаться лишь с 7--9 сут. после операции.

Оперативное лечение вне зависимости от метода (лапароскопия или лапаротомия) у 48--52 % больных приводило к снижению суммарной мощности электрического сигнала ЖКТ <1,74 мкВ (р < 0,05), последующему парезу кишечника и развитию СКН (табл.).

Следует отметить, что бактериологическое исследование кала (колониеобразующие единицы) у всех пациентов с острым панкреатитом обнаружило изменения видового и количественного состава его микрофлоры, но достоверно (р < 0,05) более выраженные у больных с СКН: наблюдалось резкое уменьшение бифидофлоры < 102--104 (р < 0,05), доминирование патогенных форм кишечной палочки > 108--1010 (р < 0,05) и различных кокков (р < 0,05), энтеробактерий > 108-- 109, появление редко встречающихся микроорганизмов -- синегнойной палочки > 102--103 (р < 0,05) и др. При этом известно, что продукты жизнедеятельности изменившейся кишечной микрофлоры чрезвычайно токсичны [4, 5, 10].

Частота развития синдрома кишечной недостаточности у больных с острым панкреатитом (n = 174), (%)

После медикаментозного купирования острого приступа у больных с ОПОФ без СКН практически одновременно происходила нормализация всех параметров эндотоксикоза, СИЭ составлял (1,5 ± 0,1) балла (р < 0,05), а у пациентов с СКН уровень эндотоксикоза сохранялся на высоком уровне еще 2--3 сут., СИЭ в течение этого времени был равен (2,3 ± 0,2) баллам (р < 0,05). У больных с тяжелыми деструктивными формами острого панкреатита без СКН, до -- и 1--2 сут. после операции не наблюдалось достоверного изменения уровня эндотоксикоза (р < 0,5), СИЭ сохранялся в пределах (7,3 ± 0,3) баллов, а начиная с 3--4 сут отмечалось постепенное уменьшение его показателя < (4,8 ± 0,3) баллов (Р < 0,05). Однако у больных с развившимся СКН после операции отмечалось достоверное повышение уровня эндотоксикоза, по сравнению с пациентами без СКН, СИЭ повышался до (9,7 ± 0,6) баллов (р < 0,05) и сохранялся в течение 1--5 сут, несмотря на санацию брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Монотонное снижение уровня эндотоксикоза начиналось с 6 сут после операции, СИЭ < 5,1 баллов (р < 0,05). Клинико-инструментальная картина СКН имела прямую корреляционную связь (r в пределах 0,702--0,898) с СИЭ.

Таким образом, результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что вовлечение тонкой кишки в патологический процесс значительно повышает системный эндотоксикоз. В тонкой кишке вследствие нарушения ее моторно-эвакуаторной функции (пареза) происходит восходящая колонизация с заменой спектра резидентной микрофлоры на аллохтонную, причем патогенную. Липополисахариды, содержащиеся в эндотоксиновом комплексе патологически измененной внутрипросветной микрофлоры, являются пусковым моментом активации процессов свободнорадикального окисления липидов [1, 4, 5]. Образованный супероксид участвует в разрушении мембран энтероцитов слизистого слоя, тем самым вызывает нарушение ее целостности, т.е. формируется СКН. В результате гибели покровного эпителия слизистого слоя стенки тонкой кишки наступает массивная резорбция внутрикишечных токсинов в портальный кровоток и кишечный лимфатический коллектор.

Основной целью программы профилактики и лечения СКН являлось воздействие на ведущие пусковые звенья патогенеза СКН, это стимуляция моторно-эвакуаторных функций кишечного тракта и нормализация микрофлоры кишечника. Мероприятия выполнялись на фоне стабилизации витальных функций организма.

Всем больным из основной группы в комплекс стандартной терапии включили пресакральную многокомпонентную новокаиновую блокаду (ПМНБ) /200 мл -- 0,25%-го раствора новокаина + 1,0 г антибиотика (цефобид и т.п.) + 40 мг клексана). Пациентам с ОПОФ блокады осуществлялись сразу в день поступления, однократно, далее ежедневно, вплоть до восстановления моторно-эвакуаторных функций кишечника (обычно 1--3 блокады), у больных со СП и ИП, как до операции, так и после операции. Новокаин, достигнув брыжейки тонкой кишки, устраняет болевой синдром, что способствует повышению электрической активности мышц стенки кишки. Клексан в крови, оттекающей от кишечника, нивелирует изменения гемостаза, соответствующие Iа-б стадии ДВС-синдрома, этим предупреждает его генерализацию в периферическом кровотоке. Антибиотик служит профилактикой энтерогенных гнойно-септических осложнений.

Не ранее, чем на 2-е сут от начала лечения, после промывания желудка, вводили по зонду стимулятор моторики ЖКТ -- цизаприд (координакс) по 30 мг х 4 раза в день. Препарат хорошо всасывается и стимулирует ацетилхолин и серотонин в нейронах мышечных (ауэрбаховских) сплетений пищеварительного тракта на всем его протяжении [8]. Его эффективность значительно выше гастродуоденокинетика метоклопрамида и его аналогов (действующих на допаминовые рецепторы). Обязательным условием приема этого препарата является применение блокаторов H₂-гистаминовых рецепторов (квамател) для угнетения выработки соляной кислоты, а не ингибиторов протонной помпы (лосек и т. п.).