Материал: Смулевич А.Б. - Пограничные расстройства
тиоксантены:
хлорпротиксен
флупентиксол
15-45
2-6
Производные пиридоксина:
пиритинол
200—600
Бутирофенон
ы:
Производные
трифлуперидо
л
1-2
девинкана'.
винкамин,
15—20
Пиперидинов
ые
производные
:
винпоцетин
пимозид
1-3
Бициклическ
ие
производные
:
рисперидон
1-2
Атипичные
трицикличес
кие
производные
:
кветиапин
25-200
Производные
бензамидов:
сульпирид
50-300
тиаприд
150-300
Производные
бензапина:
оланзапин
5-10
Тем не менее избежать большинства побочных эффектов, чаще развивающихся
при терапии высокими суточными дозами, практически невозможно и прежде всего — у
пожилых пациентов, страдающих соматическими заболеваниями. Этот контингент
образует группу риска развития побочных эффектов в связи с повышенной
чувствительностью к психотропным средствам.
Основной побочный эффект при лечении нейролептиками
выражается
нейролептическим синдромом,
в картине которого преобладают экстрапирамидные
расстройства (гипо- либо гиперкинетические).
Гипокинетические расстройства:
лекарственный паркинсонизм с повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью,
скованностью, замедленностью движений и речи.
Гиперкинетические расстройства:
тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и др.), дискинезии. Могут наблюдаться
акатизии - неусидчивость, тасикинезия (потребность двигаться, менять положение),
беспокойство в ногах.
Дискинезии
подчас носят пароксизмальный характер и проявляются
спастическими сокращениями мышц глотки, языка, челюстей, распространяются на другие
мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлиз, торсионный спазм, экзитомоторные
кризы). При длительной терапии возможна
поздняя (тардивная) дискинезия —
непроизвольные движения губ, языка, мимической мускулатуры, хореиформные
гиперкинезы конечностей.
Терапия нейролептиками может осложняться также:
*
холинолитическими эффектами
(расстройства зрения, дизурия);
*
вегетативными расстройствами
(чаще — ортостатическая гипотензия,
потливость, запоры, поносы);
* функциональными
нарушениями деятельности сердечно-сосудистой
системы
с изменениями на ЭКГ (увеличение интервала Q-T, снижение зубца Т или его
инверсия), тахи- или брадикардией;
* кожными
аллергическими реакциями
(крапивница, лекарственный дерматит),
явлениями фотосенситивности (повышенная чувствительность к инсоляции), пигментации
кожи;
*
пролактиновыми эффектами:
галакторея, расстройства менструального цикла
(дисменорея, олигоменорея), псевдогермафродитизм у женщин, гинекомастии и задержки
эякуляции у мужчин, снижение либидо, увеличение массы тела;
*
общими аллергическими и токсическими реакциями
(гепатиты, токсические
изменения сетчатки, патологическая пигментация преломляющих сред органа зрения в
сочетании с патологической пигментацией кожи рук и лица -
кожно-глазной синдром):
* нарушениями картины крови
(лейкопения, агранулоцитоз, апластическая
анемия, тромбоцитопения).
Кроме того, осложнением терапии нейролептиками могут стать
психические
расстройства:
анестетическая депрессия, делирий, эпилептиформные припадки.
Нейролепики новых поколений по сравнению с традиционными производными
фенотиазинового ряда и бутирофенонами значительно более безопасны.
Основные побочные эффекты антидепрессантов развиваются при терапии ТЦА. К
их числу относятся:
*
холинолитические
-
нарушение аккомодации, повышение внутриглазного
давления, сухость слизистых оболочек, тошнота, запоры вследствие атонии кишечника,
диарея, задержка мочеиспускания;
*
нейротоксические
—
сомнолентность или бессонница, головокружение,
слабость либо раздражительность, атаксия, тремор, оральные гиперкинезы, дизартрия,
акатизия;
*
расстройства сердечно-сосудистой системы
—
артериальная гипотензия,
синусовая тахикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости;
*
осложнения со стороны органов кроветворения
—
лейкопения,
тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия;
*
аллергические реакции
—
кожный зуд, крапивница, отек Квинке,
дерматоваскулит, фотосенситивность, лекарственные гепатиты.
Антидепрессанты
новых
поколений
отличаются
значительно
лучшей
переносимостью и большей безопасностью, однако следует отметить, что при назначении
СИОЗС и ОИМАО-А зарегистрированы нарушения деятельности ЖКТ: тошнота, рвота, диа-
рея, головные боли, бессонница, тревога. Описаны также сексуальные дисфункции на
фоне приема СИОЗС. При комбинации ТЦА с СИОЗС или с ОИМАО-А возможно
формирование
серотонинового синдрома
(гипертермия с признаками интоксикации).
Психические нарушения
на фоне терапии антидепрессантами:
делирий, эпилептиформные припадки, инверсия аффекта (смена депрессии
гипоманиакальным синдромом).
Транквилизаторы относительно безопасны, их применение не сопровождается
выраженными побочными эффектами. Сонливость в дневное время, вялость, мышечная
слабость, нарушения концентрации внимания, развивающиеся на фоне приема
транквилизатов, как правило, неглубоки и носят преходящий характер. Однако не
исключены:
*
явления миорелаксации,
которые могут сопровождаться дизартрией, тремором
и атаксией, что особенно опасно у пожилых пациентов;
*
угнетение дыхательного центра
(возможна остановка дыхания!);
*
нарушение аккомодации, диплопия.
К числу
психических нарушений,
осложняющих терапию транквилизаторами,
принадлежат
парадоксальные
реакции
(тревога, бессонница, психомоторное
возбуждение). Длительная терапия транквилизаторами может привести к развитию
лекарственной зависимости.
Даже с учетом информации о побочных эффектах психофармакотерапии врачу
общемедицинской практики не следует преувеличивать ее опасность и с предубеждением
относиться к лечению психотропными средствами. Их положительное влияние на
психические функции перевешивает нежелательные эффекты, а использование в строгом
соответствии с медицинскими рекомендациями позволяет добиться успеха в лечении и
повысить качество жизни больного.
ГЛАВА 8. ФОРМАЛИЗОВАННАЯ СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Необходимость формализованной оценки психических расстройств (т.е. применения
клинических шкал и опросников) в условиях общемедицинской практики обусловлена
двумя основными факторами. Во-первых, многие больные не предъявляют спонтанных
жалоб на психические расстройства, так как не осознают наличия у себя психического
заболевания или не желают обсуждать свое беспокойство по этому поводу с врачом из-за
страха социальной стигматизации. Во-вторых, многие интернисты не обладают
специальной квалификацией, обеспечивающей своевременное распознавание психических
расстройств. Для облегчения их предварительной диагностики и осуществления
первичного отбора больных, нуждающихся в консультации психиатра, в условиях
первичной медицинской службы используются стандартизованные клинические шкалы и
опросники. В рамках настоящего издания предлагается сокращенная версия
Формализованной системы диагностики (ФСД)
1
психических расстройств в общемеди-
цинской практике, адаптированная к МКБ-10 (приводится ниже).
1
-Система разработана в
1992 г. в США и успешно применяется в ряде европейских стран.
ФСД может использоваться при осмотре всех пациентов или только тех, у кого
подозревается психическое расстройство. Эта четкая и простая стандартизированная
процедура диагностической оценки построена таким образом, что занимает у врача общей
практики от 5 до 15 мин, обеспечивая распознавание психических расстройств в пределах
3 основных категорий МКБ-10: 1) расстройства настроения (депрессия); 2) тревожные
расстройства (паническое, генерализованное тревожное расстройство); 3) со-
матоформные расстройства.
ФСД психических расстройств в общемедицинской практике состоит из Опросника
пациента (ОП) и Схемы клинического опроса (СКО).
В Опросник пациента (ОП), заполняемый самим пациентом до врачебного
осмотра, входит 21 вопрос, требующий ответа "Да" или "Нет", и 1 вопрос, касающийся
самооценки пациентом своего здоровья в целом. Пункты ОП отражают симптомы 3 диагно-
стических категорий психических расстройств, отмечающиеся в течение предшествующего
месяца, и указывают врачу на то, какой из блоков СКО следует использовать. Пояснения
к ОП:
* следует попросить пациента заполнить ОП в приемной врача и объяснить ему, что
ОП поможет врачу лучше понять его возможные соматические и эмоциональные
проблемы; как правило, пациент отдает заполненный ОП своему врачу, который
просматривает его и определяет, насколько необходимо обращаться к вопросам того или
иного раздела СКО.
* на необходимость использования блока "Соматоформные расстройства" из СКО
врачу указывают 3 или более утвердительных ответа на вопросы №1-16 из ОП, на
необходимость использования блока "Расстройства настроения" из СКО -утвердительные
ответы на вопросы №17-18 из ОП, на необходимость использования блока "Тревожные
расстройства" из СКО - утвердительные ответы на вопросы № 19-21 из ОП.
Схема клинического опроса (СКО) используется врачом для получения
дополнительной информации по тем проблемам, которые были выявлены утвердительными
ответами в ОП. СКО может быть использована на любом этапе осмотра пациента, но
обычно такую информацию собирают после того, как выяснена причина, по которой
пациент обратился к врачу. Диагнозы имеющихся на данный момент психических
расстройств ставятся по мере того, как клиницист получает ответы на вопросы СКО,
сгруппированные в 3 диагностических блоках: "Расстройства настроения", "Тревожные
расстройства" и "Соматоформные расстройства". На 1-й странице СКО даны основные
инструкции врачу и пациенту. Закончив опрос пациента, врач записывает
предварительные диагнозы состояния пациента на последней странице СКО —
"Заключительный диагноз". ОП и лист "Заключительный диагноз" могут быть включены в
историю болезни пациента. Использованная форма СКО уничтожается.
Пояснения к СКО:
1. Инструкции для врача даны жирным шрифтом, а диагнозы —
жирным
курсивом
и заключены в рамку. Ваши вопросы и обращения к пациенту напечатаны
обычным шрифтом.
2. Вопросы блоков СКО помогут врачу поставить правильный диагноз (или
диагнозы) каждому пациенту. Каждый блок СКО специально выделен для простоты
идентификации. Выбирайте блок работы в СКО на основании утвердительных ответов из
ОП, как показано на 1-й странице СКО. Если Вы подозреваете у пациента какое-либо
расстройство, не отмечаемое им самим в ОП (например, пациент выглядит подавленным,
но не отметил в ОП наличие подавленного настроения или потерю интереса к жизни), Вы
можете работать в соответствующем блоке.
3. В пределах каждого блока всегда последовательно переходите от одного вопроса
к другому. Если нет дополнительной инструкции, либо переходите к другому вопросу,
либо выходите ("ВЫХОД") из блока. Помните: всегда переходите к следующему вопросу,
если нет инструкции действовать иначе.
4. "ВЫХОД" всегда означает выход из блока, в котором Вы в данный момент
работаете. Затем, по необходимости, переходите либо к следующему блоку либо к
последней странице СКО — "Заключительный диагноз".
5. Чтобы получить необходимую информацию. Вы можете
дополнить
предлагаемый перечень вопросов. Можно также обсудить с пациентом значение
результатов обследования.
ОПИСАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ БЛОКОВ
1. Блок "РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ"
Блок
начинается
с
вопросов, касающихся 9 характерных
симптомов
"депрессивного эпизода " (F32).
5 или более таких симптомов указывают на диагноз
"депрессивный эпизод"
.
Если на эти вопросы дано менее 5 утвердительных ответов,
рассмотрите раздел
"дистимия "(F34.1),
затем раздел
"Субдепрессия (депрессивный
эпизод легкой степени тяжести)" (F32.0).
Утвердительный ответ пациента на вопрос
№15, касающийся приема лития или диагноза маниакально-депрессивного расстройства в
прошлом, предполагает возможность
" биполярного расстройства" (F3I).
Хотя бипо-
лярное расстройство не так часто встречается в общемедицинской практике, очень важно,
чтобы оно было выявлено, поскольку обычно при нем требуется лечение, отличное от
такового при других расстройствах настроения.
Последний пункт в блоке "Расстройства настроения" - вопрос №16 — ставит перед
врачом достаточно сложную задачу дифференциальной диагностики: являются ли
выявленные депрессивные расстройства биологически обусловленным соматическим
расстройством, медикаментозным лечением или влиянием каких-либо препаратов?
Примеры возможной этиологии депрессивных расстройств: гипофункция щитовидной
железы (гипотиреоидизм), некоторые расстройства ЦНС (например, кардиоваскулярные
расстройства, болезнь
Паркинсона); антигипертензивное
лечение
и
прием
галлюциногенов. Если ответ на вопрос №16 утвердительный или неопределенный
("возможно"), ставится дополнительный диагноз
" органическое расстройство настрое-
ния" (F06.3)
или
"расстройство настроения (неуточненное)" (F39).
2. Блок "ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА"
В этом блоке сначала оценивается наличие
панического расстройства
(эпизодической
пароксизмальной
тревожности) (F41.0),
затем
—
генерализованного тревожного расстройства (F41.1).
Инструкция по оценке
панического расстройства (F41.0)
предполагает, что Вы перейдете к другому разделу,
если получите отрицательный ответ на вопрос №21 в ОП, касающийся случаев панических
атак. Вне зависимости от того, был ли поставлен диагноз
панического расстройства
(F41.0),
Вам следует далее оценить возможность
генерализованного панического
расстройства (F41.1).
Если наблюдаются значительные симптомы тревоги, которые,