Для дальнейшего проведения исследования и анализа состояния МЭФ ЖКТ установлены оценочные точки (до и после приема пищи - сипинг специализированными смесями) с целью обнаружения корреляционных связей между моторно-эвакуаторной функцией ЖКТ, уровнем гликемии на момент записи кишечных шумов на фоне применения гастрокинетиков (табл. 1). При оценке МЭФ ЖКТ и уровня гликемии после приема питательной смеси констатировано снижение моторной активности ЖКТ и резкое повышение показателей глюкозы плазмы крови, несмотря на вовремя принятые сахароснижающие препараты. Это состояние было расценено как нарушение эвакуации из желудка, как одно из патологических факторов при СД 2 типа.
Для нормализации эвакуации из верхних отделов ЖКТ за счёт увеличения продолжительности антральных и дуоденальных сокращений, повышения давления сфинктера нижнего отдела пищевода, без влияния на желудочную секрецию сочли целесообразным применение гастрокинетика - мотилиума. Прием мотилиума осуществлялся согласно инструкции по применению.
Оценочные показатели УГ и моторной функции ЖКТ на точках исследования
*Примечание: значения p представлены с поправкой на множественные сравнения Бенджамини-Хохберга.
Между перистальтической активностью и показателями гликемического профиля выявлена значимая корреляция (г=0,49; р=0,019). Оценка анализируемых данных показала, что гастроэнтерологические синдромы, имеющие хроническое течение, коррелируют с лабильными показателями состояния МЭФ ЖКТ (ИПФ) (r=0,6; p=0,012) и УГ (г=0,54; p=0,021).
Клиническое проявление гастроэнтерологических синдромов, несмотря на то что они имеют хроническое течение у данной категории пациентов, выявило снижение их выраженности при нутритивной поддержке специализированными смесями и приемом гастрокинетиков на фоне базовой терапии СД 2 типа. Уменьшение выраженности констипационного синдрома было достигнуто у 197 (79%) пациентов (p<0,001), рефлюксного - у 167 (88%) пациентов (p<0,001), а диспепсический сохранился практически у всех (p>0,05).
Таким образом, предоперационная оценка моторной функции ЖКТ, персонализированное контролирование уровней гликемии, использование специализированного питания, применение гастрокинетиков на фоне базисной терапии СД 2 типа у пациентов при операциях эндопротезирования суставов очень важны.
Данная предоперационная подготовка позволяет выполнить операции эндопротезирования суставов в сроки от 46,5±6 часов с момента госпитализации в клинику. Операции 15 пациентам были проведены через 54±2 часа. Ранних послеоперационных осложнений в данной группе не зарегистрировано. При осмотре на амбулаторном этапе (через 12 месяцев после выписки) были выявлены поздние осложнения. Диагностированная имплант-ассоциированная инфекция (ИАИ) у 0,9% пациентов (n=3) потребовала срочной госпитализации [7; 9].
Ретроспективная оценка историй болезни данных пациентов при первичном поступлении подтвердила следующие закономерности дисфункции ЖКТ: слабый тип перистальтики, с диспепсическим, рефлюксным, выраженным констипационным синдромом, неустойчивые, быстро меняющиеся показатели УГ в послеоперационном периоде 10,2 [6,8; 17,6] ммоль/л. Операции были выполнены через 55±2,1 часа.
При дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата, будь то патология позвоночника или суставов, применение НПВС, их токсическое действие на слизистую кишечника увеличивает тяжесть проявлений дисфункции ЖКТ, индуцируя развитие гастро-, энтеро-, колонопатий, которые манифестируют в виде клинического комплекса ХКН [9]. Клинически значимые проявления ХКН регистрируются у пациентов геронтологического возраста при инволютивных изменениях ЖКТ, а также на фоне сопутствующей патологии, как, например, в нашем исследовании, при наличии СД 2 типа, вследствие гипергликемии. Полученные результаты и их анализ подтвердил концепцию персонифицированной диагностики при выявлении дисфункции ЖКТ у пациентов геронтологического возраста на фоне базисной терапии СД 2 типа. Данный подход позволил учитывать при планировании хирургического лечения не только общепринятые диагностические критерии, но и индивидуальные показатели МЭФ ЖКТ.
Эти данные подтвердили необходимость назначения лекарственных препаратов, влияющих на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, осуществление мониторинга эффективности лечения, возможность проводить оценку рисков развития осложнений в каждом конкретном случае.
Заключение
Клиническая и фоноэнтерографическая оценка МЭФ ЖКТ, показатели глюкозы плазмы крови должны учитываться при планировании операции эндопротезирования суставов.
Предоперационное планирование на основе клинической оценки состояния пациента, моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, мониторинга УГ позволяет обоснованно, своевременно, рационально осуществлять коррекцию нарушений.
Персонифицированное применение данного методологического подхода у пациентов геронтологического возраста на фоне базисной терапии СД 2 типа, использование гастрокинетиков перед плановой операцией, с рациональной нутриционной поддержкой позволяет исключить ранние и минимизировать поздние послеоперационные осложнения.
Список литературы
1. Лаптева Е.С., Арьев А.Л., Цуцунава М.Р., Арьева Г.Т. Комплексная гериатрическая оценка - решённые и нерешённые проблемы (обзор) // Успехи геронтологии. 2021. Т. 34. № 1. С. 24-32. DOI: 10.34922/AE.2021.34.1.003.
2. Рейтинг стран мира по уровню продолжительности жизни. Гуманитарный портал: Исследования. Центр гуманитарных технологий, 2006-2021 (последняя редакция: 22.03.2021). [Электронный ресурс]. URL: https://gtmarket.ru/ratings/life-expectancy-index (дата обращения: 10.09.2022).
3. Барабанщиков А.А., Горелик С.Г., Милютина Е.В. Профилактика и оценка рисков развития послеоперационных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста // Геронтология. 2020. Т. 8. № 4. [Электронный ресурс]. URL: http://gerontology.su/magazines?text=308 (дата обращения: 19.08.2022).
4. Папаценко И.А., Липунов В.В., Пиманчев О.В., Середа А.П., Грицюк А.А.,
Замятин М.Н., Стойко Ю.М. Оптимизация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава // Флебология. 2011. Т. 5. № 2. С. 54-56.
5. Сандаков Я.П., Кочубей А.В., Черняховский О.Б., Кочубей В.В. Оценка поликлинической реабилитации после эндопротезирования суставов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020. Т. 28. № 1. С. 101-105. DOI: 10.32687/0869-866X-2020-28-1-101-105.
6. Касимова А.Р., Божкова С.А., Сараев А.В., Шендрик Н.С., Проценко Е.А. Анализ амбулаторного этапа фармакологической тромбопрофилактики у пациентов после эндопротезирования коленного сустава // Флебология. 2020. Т. 14. № 3. С. 222-229. DOI: 10.17116/flebo202014031222.
7. Сирота В.С. Анестезиологическая защита и нутритивная коррекция кишечной недостаточности при эндопротезировании суставов в геронтологии: дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск. 2015. 111 с.
8. Ливзан М.А., Лялюкова Е.А., Костенко М.Б. Нестероидные противовоспалительные препараты: оценка рисков и пути повышения безопасности терапии // Лечащий врач. 2016. № 5. С. 75-81.
9. Кирилина С.И. Анестезиологическая защита и коррекция кишечной недостаточности при ортопедических операциях высокой степени риска: дис. ... докт. мед. наук. Новосибирск. 2010. 216 с.
10. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2017. Т. 20. № 1S. С. 1-121. DOI: 10.14341/DM20171S8.
11. Schofield P. The assessment of pain in older people: UK National Guidelines. Age and Ageing. 2018. Vol. 47. No. 1. P. 1-22. DOI: 10.1093/ageing/afx192.
12. Кирилина С.И., Сирота В.С., Прохоренко В.М. Энтеральное питание как метод коррекции кишечной недостаточности при эндопротезировании крупных суставов // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2014. Т. 34. № 5. С. 53-57.
13. Shah A.D., Langenberg C., Rapsomaniki E., Denaxas S. et al. Type 2 diabetes and incidence of cardiovascular diseases: A cohort study in 1-9 million people. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015. Vol. 3. No. 2. P. 105-113. DOI: 10.1016/S2213-8587(14)70219-0.
14. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Шамхалова М.Ш., Сухарева О.Ю., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Никонова Т.В., Суркова Е.В., Кононенко И.В., Егорова Д.Н., Ибрагимова Л.И., Шестакова Е.А., Клефортова И.И., Скляник И.А., Ярек-Мартынова И.Я., Северина А.С., Мартынов С.А., Викулова О.К., Калашников В.Ю., Бондаренко И.З., Гомова И.С., Старостина Е.Г., Аметов А.С., Анциферов М.Б., Бардымова Т.П., Бондарь И.А., Валеева Ф.В., Демидова Т.Ю., Мкртумян А.М., Петунина Н.А., Руяткина Л.А., Суплотова Л.А., Ушакова О.В., Халимов Ю.Ш.Сахарный диабет 2 типа у взрослых // Сахарный диабет. 2020. Т. 23. № 2S. С. 4-102. DOI: 10.14341/DM12507.
15. Сирота Г.Г., Кирилина С.И., Сирота В.С., Жуков Д.В., Макуха В.К., Кусаинов Р.К. Клинические, фоноэнтерографические, эндоскопические особенности проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта у пациентов старческого возраста с гонартрозами на фоне сахарного диабета 2 типа и длительного приёма нестероидных противовоспалительных препаратов // Сибирский научный медицинский журнал. 2017. Т. 37. № 5. С. 55-61.
16. Ахмеджанова Л.Т., Баринов А.Н., Строков И.А. Диабетические и недиабетические полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018. Т. 118. № 4. С. 113-120. DOI: 10.17116/jnevro201811841113-120.
17. Котов С.В., Рудакова И.Г., Исакова Е.В., Волченкова Т.В. Диабетическая нейропатия: разнообразие клинических форм (лекция) // Российский медицинский журнал. 2017. Т. 25. № 11. С. 822-830.
18. Кирилина С.И., Сирота В.С., Сирота Г.Г., Айрумян В.В. Применение гастроэнтерологического опросника GSRS в диагностике дисфункции ЖКТ у больных старческого возраста с артрозами на фоне сахарного диабета // Вестник Авиценны. 2019. Т. 21. № 1. С. 33-37. DOI: 10.25005/2074-0581-2019-21-1-33-37.