Статья: Состояние правого желудочка при идиопатической блокаде правой ножки пучка Гиса

Состояние правого желудочка при идиопатической блокаде правой ножки пучка Гиса

В.С. Лыткина¹, Д.А. Кужель^1,2, Г.В. Матюшин¹

¹ Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого, Российская Федерация.

² Красноярская краевая больница №2, Красноярск

Цель исследования. Изучение функциональных показателей и деформационных свойств правого желудочка (ПЖ) при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (БПрНПГ).

Материал и методы. Исследование было выполнено у 48 лиц без очевидных заболеваний сердца. Всем больным была выполнена коронаровентрикулография и ЭКГ в стандартных отведениях. В группу с БПрНПГ(QRS 144,9 ± 22,7 мс) вошли 24 человека (46 % женщин). В группу контроля вошли 24 человека (50 % женщин) без нарушений внутрижелудочкого проведения. Всем лицам была выполнена эхокардиография с оценкой гемодинамики, деформации миокарда с помощью технологии 2D-Speckle Tracking Imaging для левого и правого желудочка, оценкой размеров, показателей сократительной способности и диастолической функции ПЖ.

Результаты. Изучаемые группы не различались по основным показателям, характеризующим функцию левого желудочка (ЛЖ). У лиц с идиопатической БПрНПГ по сравнению с контрольной группы наблюдался больший продольный размер ПЖ - RVD3 (соответственно, 65,5 ± 6,8 мм и 57,8 ± 8,6 мм, р=0,0211), конечную диастолическую площадь ПЖ - RVEDA (15,0 ± 3,6 см² и 12,6 ± 2,8 см², р=0,0409) и конечную диастолическую площадь ПЖ - RVESA (9,4 ± 2,4 см2 и 7,2 ± 2,8 см2, р=0,0405). Оценка диастолической функции ПЖ показала значимо меньшие показатели отношения скоростей раннего трикуспидального наполнения к скорости наполнения в систолу правого предсердия - Etr/Atr(0,97 ± 0,23 и 1,18 ± 0,27, р=0,0367) и времени замедления потока раннего диастолического наполнения - DTEtr(213,6 ± 26,9 мс и 167,7 ± 23,3 мс, р=0,009). В группе с БПрНПГ по сравнению с контролем наблюдались меньшие показатели глобальной продольной деформации ПЖ - GlStRV(-18,1 ± 11,1 % и -30,8 ± 8,2 %, р=0,036).

Заключение

БПрНПГ может оказывать влияние на анатомическое строение и функцию ПЖ. Показатели деформации ПЖ, определенные для БПрНПГ могут использоваться как референтные для оценки его состояния в случае развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Ключевые слова: эхокардиография, правый желудочек, сократительная способность, деформация миокарда, диастолическая функция, полная блокада правой ножки пучка Гиса.

THE STATE OF THE RIGHT VENTRICLE IN THE IDIOPATHIC BLOCKAGE OF THE RIGHT CRUS OF ATRIOVENTRICULAR BUNDLE

The aim of the research. To study functional parameters and deformation properties of the right ventricle (RV) with complete blockage of the right crus of atrioventricular bundle (BRCAB).

Material and methods. 48 individuals without obvious heart diseases were involved in the study. All the patients underwent coronaventriculography and 12-lead ECG. The group with BRCAB (QRS 144.9 ± 22.7 ms) included 24 people (46% of women). The control group included 24 people (50% of women) without any disorders of intraventricular conduction. All the participants underwent echocardiography with the assessment of hemodynamics, myocardial deformation using 2D-Speckle Tracking Imaging technology for the left and the right ventricles, evaluation of the dimensions, indices of contractility and diastolic function of the right ventricle (RV).

Results. The studied groups did not differ in the main parameters, characterizing the function of the left ventricle (LV). Patients with idiopathic BRCAB, compared with the control group, had greater longitudinal size of the RV - RVD3 (respectively, 65.5 ± 6.8 mm and 57.8 ± 8.6 mm, p = 0.0211), the final diastolic area of RV - RVEDA (15.0 ± 3.6 cm² and 12.6 ± 2.8 cm², p = 0.0409) and the final diastolic area of the RV - RVESA (9.4 ± 2.4 cm² and 7.2 ± 2.8 cm², p = 0.0405). Evaluation of the diastolic function of RV showed significantly lower rates of early tricuspid filling rate to the filling rate in the right atrial systole - Etr / Atr (0.97 ± 0.23 and 1.18 ± 0.27, p = 0.0367) and deceleration time of early diastolic filling flow - DTEtr (213.6 ± 26.9 ms and 167.7 ± 23.3 ms, p = 0.009). In the group with BRCAB, compared with the control group, there were smaller indicators of global longitudinal deformation of RV, GlStRV (-18.1 ± 11.1 % and -30.8 ± 8.2 %, p = 0.036).

Conclusion. BRCAB can affect anatomic structure and the function of the RV. The RV deformation parameters, defined for BRCAB, can be used as reference for evaluation of its condition in case of cardiovascular diseases development.

Key words: echocardiography, right ventricle, contractility, myocardium deformation, diastolic function, complete blockage of the right crus of atrioventricular bundle.

Функциональное состояние правого желудочка (ПЖ) играет важную роль в заболеваемости и смертности пациентов, имеющих сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания [1]. Известно, что нарушения проводимости в левом желудочке (ЛЖ) существенным образом влияют на механику сокращения, его функциональные показатели и являются причиной возникновения механической диссинхронии с развитием систолической дисфункции [2, 3]. Появившиеся в последнее время новые ультразвуковые методики, основанные, прежде всего на оценке деформационных свойств миокарда (2D-Speckle Tracking Imaging), открывают широкие возможности в исследовании функции ПЖ [4]. Однако влияние нарушения вну-трижелудочкого проведения при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПрНПГ) на функцию ПЖ остается практически неизученным.

Целью нашей работы было изучение основных показателей гемодинамики и деформационных свойств правого желудочка и правого предсердия при полной БПрНПГ.

правый желудочек блокада пучок гиса

Материал и методы

В исследование было включено 48 лиц без очевидных заболеваний сердца. Критериями исключения из исследования служили: фракция выброса менее 45 %, наличие в анамнезе инфаркта миокарда или реваскуляризации миокарда, стеноз одной или более коронарной артерии более 50 %, органическое поражение клапанов сердца, перенесенный инсульт менее 6 месяцев, системная артериальная гипертензия (> 160/100 мм рт. ст.), частые алкогольные эксцессы в анамнезе, стойкие наджелудочковыетахиаритмии, системные заболевания, болезни перикарда, врожденные пороки сердца, легочное сердце.

Всем лицам было выполнено стандартное клиническое обследование с выполнением объективного осмотра, оценкой анамнеза, ЭКГ и коронарографи- ей. На основании ЭКГ было проведено разделение на группу БПрНПГ (средняя продолжительность QRS составила 144,9 ± 22,7 мс) и группу контроля без нарушений проводимости. В группу БПрНПГ вошли 24 человека (11(46 %) женщин). В группу контроля также вошло 24 человека (12 (50 %) женщин).

Исследование сердца производилось на ультразвуковом аппарате «Vivid-S6» (GE Helhtcare) с использованием матричного секторного фазированного датчика M4S (1,5 - 4,3 MHz). Оценивались стандартные показатели, характеризующие систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, с определениемконечного диастолического и конечного систолического объемов (КДО, КСО), фракции выброса (ФВ) ЛЖ по методике Simpson, максимального объема правого предсердия (RAVmax). Определялась максимальная скорость раннего (E ) и позднего (A ) наполнения, их отношение (E /A ), время изово-люмического расслабления (IVRT), отношения E / Av.e' (Av.e' - усредненная скорость движения базального бокового и септального сегментов в раннюю диастолу в режиме импульсно-волнового тканевого Допплера).

Оценка деформации ЛЖ (strain) проводилась по двухмерным изображениям ЛЖ, зарегистрированным из парастернального доступа в позиции короткой оси и апикального доступа позиции 4-х, 2-х и 5-ти камер с автоматическим определением глобальной продольной деформации из позиций 4-х, 2-х и 5-ти камер (GlSt, %), оценкой вращения на базальном и апикальном уровнях (Rot_MV, Rot_apex), выраженном в градусах и результирующего скручивания ЛЖ (torsion).

Исследование функции ПЖ проводилось из апикального доступа позиции 4-х камер. Согласно общепринятой методике [1], определялся поперечный размер на уровне трикуспидального клапана (RVD1), на уровне медиальных отделов (RVD2) и продольный размер (RVD3) ПЖ. Оценивалась конечная диастолическая (RVEDA) и конечная систолическая площадь (RVESA) ПЖ с последующей оценкой фракции изменения площади ПЖ (FAC) определяемой как (RVEDA - RVESA)/RVEDA x 100 %. Систолическая экскурсия трикуспидального кольца (TAPSE) определялась в М-режиме в области боковой стенки ПЖ как расстояние между положением в диастолу и систолу. Определялась максимальная скорость раннего (E) и позднего (A ) трикуспидального наполнения, их отношение (E / A ), время замедления пика E (DTE ). В режиме импульсно-волнового тканевого допплера оценивалась систолическая скорость трикуспидального кольца (ТК) и ранняя диастолическая скорость в области боковой стенки (Staи Eta, соответственно), определялось отношение E / Eta.

Деформационные свойства ПЖ оценивались с помощью методики 2D-Speckle Tracking Imaging (2D-STI) в апикальном доступе позиции 4-х камер (см. рис.). Согласно модели 6-ти сегментов, включающей базальный, медиальный и апикальные сегменты межжелудочковой перегородки и свободной стенки ПЖ (GlStRV, %) [5].

Рисунок. Апикальный доступ, позиция 4-х камер. Глобальная продольная деформация правого желудочка (GlStRV) при полной блокаде правой ножки пучка Гиса, полученная как усредненный показатель (точечная белая линия) деформации базальных, медиальных и апикальных сегментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки правого желудочка. Значение деформации в данном случае составляет -22%. AVC - временной интервал окончания систолического потока в выносящем тракте левого желудочка, указывающий на окончание механической систолы желудочков.

Figure. Apical access, 4 chambers position. The global longitudinal deformation of the right ventricle (GlStRV) with complete blockage of the right crust of atrioventricular bundle, obtained as average index (dotted white line) of deformation of basal, medial and apical segments of interventricular septum and free wall of the right ventricle. Deformation value in this case is 22%. AVC - time interval for the end of the systolic flow in the outflow tract of the left ventricle, indicating the end of the mechanical systole of the ventricles.

Таблица 1 Table 1 The main hemodynamic parameters of the studied groups. Основные гемодинамические показатели в изучаемых группах

Примечание: КДО - конечный диастолической объем левого желудочка, КСО - конечный систолический объем левого желудочка, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ЧСС - частота сердечных сокращений, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, E_mjr/A_mjr- отношение скорости раннего трансмитрального наполнения к скорости наполнения в систолу предсердий, E_mjt/Av.e' - отношение скорости раннего трансмитрального наполнения к усредненной скорости движения базального сегмента боковой стенки и межжелудочковой перегородки в период раннего наполнения левого желудочка, GlSt- глобальная деформация ЛЖ в продольном направлении, IVRT - время изоволю-мического расслабления левого желудочка, RotAp- вращение левого желудочка на уровне верхушки, RotMV- вращение левого желудочка на уровне митрального клапана, Torsion - скручивание ЛЖ.

Note: КДО- final diastolic volume of the left ventricle, КСО - final systolic volume of the left ventricle, ММЛЖ - left ventricular myocardium mass, ЧСС - heart rate, ФВ ЛЖ - fraction of left ventricular ejection, E_mitr/ A_mir - ratio of the speed of early transmittal filling to the speed of filling to the systole of atria, E / Av.e`-ratio of the rate of early transmittal filling to the average velocity of the basal segment of the lateral wall and the interventricular septum during the period of left ventricle early filling, GlSt - global LV deformation in longitudinal direction, IVRT - time of isovolytic left ventricular relaxation, RotAp - left ventricle rotation at the apex level, RotMV - left ventricle rotation at the level of the mitral valve, Torsion - LV twist.

Таблица 2. Анатомические, функциональные и деформационные показатели правого предсердия и правого желудочка

Table 2. Anatomical, functional and deformation parameters of the right atrium and the right ventricle