Современные аспекты диагностики и лечения центральной серозной хориоретинопатии
Быкова Е.В., Лабынцева Я.А., Козина Е.В., Бронская А.Н.
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) является актуальной патологией среди заболеваний глазного дна, классическими проявлениями которой служат дефекты ретинального пигментного эпителия (РПЭ), скопление субретинальной жидкости и нейросенсорная отслойка сетчатки. Этиология центральной серозной хориоретинопатии очень разнообразна, но преобладающим фактором риска развития патологического процесса является повышение уровня кортикостероидов в сыворотке крови. Золотым стандартом в постановке диагноза считается флюоресцентная ангиография (ФАГ), однако ее выполнение может быть затруднено или невозможно в силу ряду обстоятельств у определенных категорий пациентов. Исходя из этого большой интерес вызывают методы диагностики, которые лишены недостатков, но обладают наибольшей точностью и информативностью. Благодаря большому количеству проведенных исследований представляется возможным выделить предрасполагающие факторы, влияющие на развитие центральной серозной хориоретинопатии, новые возможности диагностики ретинальных изменений с помощью оптической когерентной томографии, а также выбрать индивидуальную тактику лечения для конкретного пациента. Актуальность данного исследования заболевания заключается в том, что это заболевание встречается у лиц молодого трудоспособного возраста и по частоте встречающихся рецидивов либо проведения неадекватного лечения занимает одно из первых мест среди причин инвалидизации офтальмологических пациентов.
Ключевые слова: центральная серозная хориоретинопатия, отслойка нейроэпителия, ретинальный пигментный эпителий, точка просачивания, субретинальная жидкость, флюоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография сетчатки.
Modern aspects of diagnosis and treatment of central serous chorioretinopathy
Bykova E.V., Labyntseva Y.A., Kozina E.V., Bronskaya A.N.
Central serous chorioretinopathy is an actual pathology among diseases of the fundus, the classic manifestations of which are defects in the retinal pigment epithelium, accumulation of subretinal fluid and neurosensory retinal detachment. The etiology of central serous chorioretinopathy is very diverse, but the predominant risk factor for the development of the pathological process is an increase in the level of corticosteroids in the blood serum. Fluorescein angiography is considered the gold standard in making a diagnosis, but its performance may be difficult or impossible due to a number of circumstances in certain categories of patients. Based on this, diagnostic methods that are devoid of shortcomings, but have the greatest accuracy and information content, are of great interest. Due to a large number of studies, it seems possible to identify: predisposing factors influencing the development of central serous chorioretinopathy, new possibilities for diagnosing retinal changes using optical coherence tomography, and also to choose an individual treatment strategy for a particular patient. The relevance of this disease lies in the fact that it occurs in people of young working age and, due to the frequency of relapses or inadequate treatment, occupies one of the first places among the disability of ophthalmic patients.
Keywords: central serous chorioretinopathy, neuroepithelial detachment, retinal pigment epithelium, leak point, subretinal fluid, fluorescein angiography, optical coherence tomography.
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) представляет собой заболевание центральной зоны заднего сегмента глазного яблока, характеризующееся вторичной серозной нейросенсорной отслойкой сетчатки, связанной с появлением локальных или мультифокальных областей фильтрации жидкости на уровне ретинального пигментного эпителия (РПЭ) вследствие увеличения толщины сосудистой оболочки и ее гиперперфузии [1, 2].
Центральная серозная хориоретинопатия является социально значимой проблемой, так как относится к одним из самых распространенных заболеваний сетчатки (занимает четвертое место после возрастной макулодистрофии (ВМД), диабетической ретинопатии (ДРП), окклюзии вен сетчатки) и чаще встречается у лиц мужского пола трудоспособного возраста [3]. Актуальность исследования данной патологии обусловлена высоким уровнем заболеваемости и возможности риска инвалидизации пациентов из-за часто встречающихся рецидивов либо неадекватного лечения.
Главным звеном в патогенезе центральной серозной хориоретинопатии является дисфункция хориоретинального комплекса: хориоидея - мембрана Бруха - ретинальный пигментный эпителий, проявляющаяся в нарушении его насосной и барьерной функций [4]. Происходит декомпенсация внешнего и внутреннего гематоретинального барьеров. К изменениям внутреннего гематоретинального барьера можно отнести стаз и интерстициальный отек сосудистой стенки хориокапилляров, приводящие к фиброзу и неоваскуляризации при хроническом течении процесса. Изменения внешнего гематоретинального барьера проявляются дефектами ретинального пигментного эпителия, приводящими к образованию точек просачивания и, как следствие, к скоплению субретинальной жидкости [5].
Характерными клиническими симптомами центральной серозной хориоретинопатии являются: снижение остроты зрения, появление полупрозрачного пятна или центральной скотомы, микроморфопсии, макроморфопсии, метаморфопсии, изменение цветоощущения и цветовосприятия.
Этиология. Единого мнения об этиологии центральной серозной хориоретинопатии не существует, это затрудняет ведение пациентов с данной патологией. Были проведены различные исследования, в ходе которых можно выделить несколько групп факторов риска (ФР), влияющих на возможность развития центральной серозной хориоретинопатии [6].
Биологические факторы риска включают в себя повышение уровня глюкокортикостероидов в сыворотке крови на фоне приема стероидных гормонов, наступления беременности или при возникновении психологического стресса [7, 8, 9]. Также ряд авторов относят к данной группе эндогенный синдром Иценко-Кушинга и несколько случаев развития заболевания у больных с синдромом гиперкортицизма [10, 11, 12]. Однако нет подтверждающих данных о прямой причинно-следственной связи, так как данные синдромы встречаются достаточно редко, что затрудняет проведение исследований [11]. Также не исключается развитие центральной серозной хориоретинопатии при наличии в анамнезе аутоиммунной патологии. Возможно, это связано непосредственно с патофизиологией самого аутоиммунного заболевания либо с приемом кортикостероидных препаратов, используемых при лечении [7, 8, 13]. Отдельно можно выделить такой фактор, как инфицированность Helicobacter pylori, при котором на фоне эрадикации возникает более быстрое разрешение активного острого процесса центральной серозной хориоретинопатии [6, 8, 14].
Психосоматические факторы риска включают в себя наличие аффективного типа личности (личность типа А), эмоциональный стресс, высокий уровень тревожности, психические расстройства и синдром обструктивного апноэ сна. Пациентов с личностью типа А можно охарактеризовать как людей с повышенной работоспособностью, конкуренцией, возбудимостью, агрессией и нетерпеливостью. В результате проведенного исследования L.A. Yannuzzi установил, что у данной группы пациентов при психологическом стрессе увеличивается уровень содержания катехоламинов и кортизола в крови. Следовательно, происходит гиперактивация симпатической нервной системы, что увеличивает риск возникновения центральной серозной хориоретинопатии в 3,5 раза [8, 15]. Также большую роль играют такие состояния, как эмоциональный стресс, высокий уровень тревожности и депрессивное расстройство. Группа авторов и E. Bousquet, а также N. Bazzazi и соав. изучали влияние указанных состояний и пришли к выводу об их высокой значимости в развитии центральной серозной хориоретинопатии [16, 17]. В исследовании Conrad и соав. проводился анализ встречаемости психических расстройств среди двух групп пациентов. Оказалось, что большее количество психических отклонений характерно для пациентов с центральной серозной хориоретинопатией, чем пациентов контрольной группы [18, 19]. Вызывает интерес и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), при котором риск возникновения центральной серозной хориоретинопатии увеличивается в 1,7 раза. Механизм развития заболевания связан с повышением уровня адреналина и норадреналина в крови, которые непосредственно влияют на состояние самого внутреннего слоя сосудистой оболочки глаза - мембрану Бруха [20, 21].
Химические факторы риска включают в себя применение синтетических стероидных препаратов, антибактериальных препаратов, табакокурение и употребление алкоголя. В исследовании R. Haimovici и соав. было выявлено, что инъекционное и пероральное применение стероидных препаратов увеличивает риск возникновения центральной серозной хориоретинопатии в 37 раз, антибактериальных препаратов - в 6,2 раза [7]. Также в данном исследовании было установлено, что употребление алкоголя и табакокурение увеличивают риск манифестации заболевания в 4,9 и 1,9 раза соответственно [7, 8].
Несмотря на большое разнообразие факторов риска, самым весомым является повышение уровня кортикостероидов, которые вызывают возбуждение адренергических рецепторов сосудистой оболочки глаза. Последовательно происходят пропотевание серозной жидкости через стенку хориокапилляров сквозь мембрану Бруха, дефект ретинального пигментного эпителия, субретинальный отек и отслойка нейроэпителия сетчатки.
Классификация. Центральную серозную хориоретинопатию можно классифицировать следующим способом: 1) по характеру течения: острая, хроническая [2, 22, 23]; 2) по активности процесса: активная, неактивная [22, 24]; 3) по количеству дефектов ретинального пигментного эпителия сетчатки: единичная отслойка пигментного эпителия сетчатки (монофокальная, типичная эпителиопатия) [22, 24], множественные отслойки пигментного эпителия сетчатки (мультифокальные, диффузная эпителиопатия) [22, 24], отсутствие отслойки пигментного эпителия сетчатки [1], щелевидные отслойки пигментного эпителия сетчатки [1]; 4) по распространенности процесса: односторонняя (унилатеральная), двусторонняя (билатеральная) [22, 25]; 5) по локализации процесса: центральная (с захватом фовеальной зоны), парацентральная (в пределах или рядом с сосудистыми аркадами) [22]; 6) по форме отслойки нейроэпителия сетчатки: круглая, эллипсоидная [1]; 7) по площади отслойки нейроэпителия сетчатки: малая (не более 2 ДД), средняя (не более 4 ДД), большая (б°лее 4 ДД) [1].
По данным ряда авторов, таким же образом можно классифицировать осложнения, развивающиеся при хронической форме центральной серозной хориоретинопатии: атрофия пигментного эпителия сетчатки, кистозные изменения сетчатки, субретинальные отложения фибрина, субретинальный фиброз, вторичная хориоидальная неоваскулярная мембрана (ХНВ) [26]. Вторичная хориоидальная неоваскулярная мембрана при ЦСХ может быть не только представлена как осложнение хронического течения процесса, но и возникнуть на фоне применения фотодинамической терапии (ФДТ) или лазерной коагуляции точки просачивания в макулярной зоне [1, 27].
Диагностика. В диагностике центральной серозной хориоретинопатии необходимо учитывать результаты визометрии без коррекции и с коррекцией. Острота зрения при этом может снижаться на 0,2-0,3 и повышаться до исходного показателя при гиперметропической коррекции (диоптрийный синдром) [22, 23, 28]. Проводятся также авторефрактокератометрия и тонометрия. Центральная периметрия позволяет регистрировать наличие относительной или абсолютной скотомы. При офтальмоскопическом обследовании характерным изменением на глазном дне является обнаружение центральной серозной отслойки нейроэпителия, ограниченной дуговым рефлексом в макуле [22, 23]. К дополнительным методам обследования можно отнести флюоресцентную ангиографию (ФАГ), индоцианин зеленую ангиографию (ИЦАГ), оптическую когерентную томографию (ОКТ), оптическую когерентную ангиографию (ОКТА).
Флюоресцентная ангиография долгое время считалась золотым стандартом в постановке диагноза центральной серозной хориоретинопатии, так как позволяла выделить точку ликеджа и отслойку нейроэпителия - классические признаки острой формы центральной серозной хориоретинопатии [1, 29]. Но флюоресцентная ангиография является инвазивным методом исследования и у определенной категории пациентов, с отягощенным соматическим и аллергологическим статусом, не может быть выполнена из-за ряда противопоказаний [4, 30]. Флюоресцентная ангиография проводится по стандартному протоколу: интравенозно вводят 5 мл 10%-ного р-ра флюоресцеината натрия и оценивают изображения в ходе первой минуты каждые 3 с, а далее до 10-й минуты - каждые 30 с [1]. Этих недостатков лишена оптическая когерентная томография, которая позволяет неинвазивно исследовать архитектонику слоев сетчатки и выделить морфологические изменения, характерные для центральной серозной хориоретинопатии.
Индоцианин зеленая ангиография представляет собой метод визуализации новообразованных сосудов, расположенных под пигментным эпителием сетчатки. Данное обследование, как и флюоресцентная ангиография, является инвазивным, следовательно, возможность его применения ограничена из-за ряда противопоказаний. После внутривенного введения препарат проникает глубоко под сетчатку и позволяет визуализировать с помощью излучения инфракрасного спектра неоваскулярный процесс. Проводят анализ ранней фазы - до 2-й минуты после введения индоцианина зеленого, средней - до 5-й минуты и поздней - до 30-й минуты [31].
При проведении ОКТ-диагностики центральной серозной хориоретинопатии с помощью различных протоколов (Line, 3D-reference, En Face, HD Angio Retina) оценивают следующие параметры: 1) количество отслоек ретинального пигментного эпителия сетчатки; 2) толщину слоя концевых сегментов фоторецепторов; 3) максимальный горизонтальный размер зоны истончения слоя концевых сегментов фоторецепторов; 4) морфологические изменения наружных слоев сетчатки; 5) высоту отслойки нейроэпителия; 6) толщину сосудистой оболочки. При остром течении процесса чаще всего визуализируется одна отслойка пигментного эпителия сетчатки, множественные дефекты характерны для хронического течения заболевания. В редких случаях возможны щелевидные отслойки пигментного эпителия сетчатки или полное их отсутствие. Необходимо отметить, что отслойка пигментного эпителия представляет собой важный критерий оценки центральной серозной хориоретинопатии, так как является ориентиром для идентификации точки просачивания [1, 2, 4].