В настоящее время считается, что NSSI является преходящим явлением. Так крупное продольное исследование показало снижение данного типа поведения в молодом возрасте [48]. Интегрированная теоретическая модель развития и поддержки NSSI [2] предполагает, что этот вид поведения функционирует как метод регулирования как эмоционального опыта, так и социальных ситуаций при возникновении стрессового события. Эта модель была введена M.K. Nock и M.J. Prinstein (2004), известна как четырехфакторная модель - в английской транскрипции The Four Factor Model (FFM) [49]. Модель FFM основана на поведенческой теории, которая фокусируется на предшествующем и последующем влиянии на поведение. FFM разграничивает два дихотомических измерения функциональных процессов: непредвиденные обстоятельства межличностного / социального и внутриличностного / автоматического и усиление положительного против отрицательного. Четыре процесса, предложенные моделью, включают в себя: автоматическое отрицательное подкрепление, когда NSSI служит для уменьшения отрицательных внутренних состояний, автоматическое положительное подкрепление, когда NSSI служит для генерирования положительных чувств, социальное отрицательное подкрепление, когда NSSI служит для того, чтобы избежать межличностных потребностей, и социальное положительное подкрепление, когда NSSI служит для привлечения внимания или увеличения социальной поддержки [2].
Функция «самонаказания», как правило, отмечалась подростками и взрослыми среди клинических выборок [46, 50, 51]. Для взрослых функция NSSI в большей степени состоит в уменьшения отрицательных эмоций и переживаний, чем для получения социальной поддержки [15]. Можно сказать, что у взрослых само- повреждающее поведение нередко выполняет функцию «восстановления нормального эмоционального состояния» и предоставляет возможность отвлечься от кризисной ситуации.
В настоящее время отмечена также различная морфология мозга и нейронная активность у пациентов с NSSI или с ПЛР по сравнению со здоровым контролем, что может быть обусловлено различным восприятием эмоциональной и физической боли. Нейробиоло- гическая модель NSSI [52] предполагает, что аномалии в серотонинергической, допаминергической и опиоид- ной системах, а также в гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой (далее - ГГН) оси приводят к повышенному уровню восприимчивости к стрессу. Поэтому в случае стресса использование NSSI можно трактовать, как метод восстановления измененного опиоидно- го гомеостаза. Результаты исследований магнитно - резонансной терапии указывают на гипервозбуждение лимбических структур (таких как миндалина) [53]. Активация этих структур уменьшается как после индукции болевых раздражителей [54], так и после воображения акта NSSI [54]. Это и обуславливает предположение, что NSSI служит для регулирования стресса в сильно активированной лимбической системе.
Что касается уровня нейротрансмиттеров, то существует достаточно доказательств связи между импульсивным поведением и недостатком серотонина. Однако NSSI часто не может быть описан как преимущественно импульсивное поведение [55, 56]. В настоящее время существует мало доказательств в пользу поддерживающего механизма дефицита серотонина в формировании NSSI [51] в отличие от установленной связи между серотонинергической дисфункцией и повышенным риском насильственной суицидальной попытки [57, 58], что подтвердило и исследование, проводимое в рамках Государственной программы научных исследований «Фундаментальные и прикладные науки - медицине», которое выявило статистически значимые различия между группами с насильственными и ненасильственными методами самоповреждения по встречаемости генотипа Н^1 [59].
То же самое относится и к вовлечению дофами- нергической нейротрансмиссии у людей с NSSI. В проводимых исследованиях [51] не было обнаружено различий в уровнях метаболитов серотонина или дофамина в спинномозговой жидкости у пациентов с NS 81. Результаты исследований по кортизолу и ГГН оси у людей и животных с NSSI показали изменённый ответ кортизола [60, 61]. Исследователями также отмечен факт изменения уровня эндогенных опиоидов, что возможно, объясняет аддиктивное качество NSSI, которое было описано у людей с тяжёлым NSSI [62]. Эти эндогенные опиоиды могут служить объяснением явления гипоалгезии или анальгезии у пациентов с повторяющимся NSSI, которое, по-видимому, обратимо после прекращения NSSI [63]. Интересно отметить, что в недавнем метаанализе [64] подростковое самоубийство было описано как сбой систем, вовлечённых в острые реакции на стресс: вегетативная нервная система, ось ГГН, воспалительный ответ, что подтверждает интегрированную теоретическую модель NSSI, предложенную M.K. Nock (2010).
Проведённое в рамках научно-исследовательской работы - «Изучить молекулярно-генетические предикторы суицидального поведения с целью разработки диагностических критериев повышенного риска суицида» (Государственной программы научных исследований «Фундаментальные и прикладные науки - медицине», госрегистрация № 20161106 от 11.06.2016 г., Республика Беларусь, при научно-методическом содействии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского Минздрава России) - также выявило наличие социально-психологических, биохимических и генетических факторов, позволяющих разграничивать различные формы самоповреждающего поведения в зависимости от выраженности мотивации к совершению суицида, что изложено в ряде научных статей [58, 65]. В результате проводимого исследования было отмечено, что в группе лиц с самоповреждающим поведением наблюдалось повышение уровня содержания кортикотропного рилизинг фактора (далее - КТРГ) и снижение адре- нокортикотропного гормона (далее - АКТГ) и кортизола по сравнению с контролем в отличие от лиц, с выраженной мотивацией к совершению суицида. В данной группе, наоборот, отмечалось снижение уровня КРТГ и одновременное повышение АКТГ и кортизола, что свидетельствовало о дезорганизации работы ГГН оси. Частота встречаемости аллеля С гена HTR1A у мужчин группы лиц, мотивированных к совершению суицида, была достоверно выше, чем частота встречаемости данного аллеля у лиц мужского пола, совершивших различного типа несуицидальные самоповрежде- ния (p=0,04).
В настоящее время выявлено несколько факторов биологического риска, обуславливающих суицидальное и самоповреждающее поведение: изменения в ключевых нейротрансмиттерных системах (серотонинергиче- ская, полиаминовая стрессовая реакция, глутаматерги- ческая и ГАМКергическая системы), воспалительной реакции, астроглиальной дисфункции, фактора нейрональной пластичности, содержания липопротеиновых фракций в периферической крови [66, 67], что подтверждает необходимость выделять из общего количества суицидальных попыток лиц, мотивированных к совершению суицида, соотношения которых согласно данным ВОЗ составляет 1 : 20 [17].
На сегодняшний день дополнительно предложено три диагноза, описывающих суицидальное поведение:
Суицидальное расстройство поведения (в английской транскрипции - Suicidal Behavior Disorder - SBD) [68], сфокусированное на попытке самоубийства в течение последних двух лет. Данное расстройство включено в раздел 3 и требует дальнейшего изучения [38], так же, как и NSSI.
Синдром суицидального кризиса (в английской транскрипции - Suicide Crisis Syndrome - SCS) [69] и
Острое суицидальное аффективное расстройство
(в английской транскрипции - Acute Suicidal Affective Disturbance - ASAD) [70], которые описывают острое предсуицидальное психическое состояние и отсутствуют в DSM-5, так как концепция данных расстройств была описана значительно позже.
Два нижеперечисленных синдрома симптоматически перекрываются, но также весьма различаются тем, что SCS не включает суицидальные мысли, в то время как ASAD основан на быстро нарастающей суицидальной активности [70, 71]. Все это указывает на формирование в настоящее время новых концепций и представлений о суицидальном или самоповреждающем поведении, что в будущем позволит более дифференцированно подходить к описанию данного сложного явления, выявляя значимые триггеры для формирования мотивации к совершению суицида и признаки, характерные для несуицидального самоповреждающего поведения.
Выводы
Таким образом, разработка новых диагностических критериев позволяет внести ясность в понимание особенностей самоповреждающего поведения и поможет эффективно идентифицировать лиц, подверженных суицидальному риску.
Литература / References
Favazza A.R. Bodies under siege: self-mutilation and body modification in culture and psychiatry, 2nd Ed. Baltimore, MD. John Hopkins University Press,1996.
Nock M.K. Self-injury. Annu. Rev. Clin. Psychol. 2010; 6: 339363. DOI: 10.1146/annurev.clinpsy.121208.131258
Зинчук М.С., Аведисова А.С., Гехт А.Б. Несуицидальное самоповреждающее поведение при психических расстройствах непсихотического уровня: эпидемиология, социальные и клинические факторы риска. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2019; 119 (3): 108-119. [Zinchuk M.S., Avedisova A.S., Guekht A.B. Nonsuicidal self-injury behavior in non-psychotic disorders: epidemiology, social and clinical risk factors. Korsakov journal of neurology and psychiatry. 2019; 119 (3): 108-119.] (In Russ)
Евсеев В.Д., Пешковская А.Г., Мацута В.В., Мандель А.И. Несуицидальные самоповреждения (NSSI) и их связь с цифровыми данными социальной сети. Академический журнал Западной Сибири. 2020; 16 (3): 38-41. [Evseev V. D., Peshkovskaya A. G., Matsuta V. V., Mandel A. I. non-Suicidal self-harm (NSSI) and their relation to digital data of the social network. Academic Journal of West Siberia. 2020; 16 (3): 38-41.] (In Russ)
Nock M.K., Joiner T.E., Gordon K.H., Lloyd-Richardson E., Prinstein M.J. Nonsuicidal self-injury among adolescents: diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Res. 2006; 144: 65-72. DOI: 10.1016/j.psychres.2006.05.010
Muehlenkamp J.J., Gutierrez P.M. Risk for suicide attempts among adolescents who engage in non-suicidal self-injury. Arch. Suicide Res. 2007; 11: 69-82. DOI: 10.1080/13811110600992902
Barrocas A.L., Hankin B.L., Young J.L., Abela J.R. Rates of nonsuicidal self-injury in youth: age, sex, and behavioural methods in a community sample. Pediatrics. 2012; 130: 39-45. DOI: 10.1542/peds.2011-2094
Амбрумова А. Г. Методические рекомендации по профилактике суицидальных действий в детском и подростковом возрасте. М., 1978. [Ambrumova A.G. Methodical recommendations for the prevention of suicidal actions in childhood and adolescence. M., 1978.] (In Russ)
DiClemente R.J., Ponton L.E., Hartley D. Prevalence and correlates of cutting behavior: risk for HIV transmission. J. Am. Acad.
Child Adolesc. Psychiatry. 1991; 30: 735-739. DOI:
10.1016/S0890-8567(10)80007-3
Nock M.K., Prinstein M.J. A functional approach to the assessment of self-mutilative behavior. J. Clin. Consult. Psychol. 2004; 72: 885-890. DOI: 10.1037/0022-006X.72.5.885
Muehlenkamp J.J., Claes L., Havertape L., Plener P.L. International prevalence of adolescent non-suicidal self-injury and deliberate self-harm. Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health. 2012; 6: 1-9. DOI: 10.1186/1753-2000-6-10
Gratz K.L. Conrad S.D., Roemer L. Risk factors for deliberate self-harm among college students. Am. J. Orthopsychiatry. 2002; 1: 128-140. DOI: 10.1037/0002-9432.72.1.128
Whitlock J., Eckenrode J., Silverman D. Self-injurious behaviors in a college population. Pediatrics. 2006; 117: 1939-1948. DOI: 10.1542/peds.2005-2543
Plener P.L., Libal G., Keller F., Fegert J.M., Muehlenkamp J.J. An international comparison of non-suicidal self-injury (NSSI) and suicide attempts: Germany and the USA. Psychol. Med. 2009; 39: 1549-1558. DOI: 10.1017/S0033291708005114
Andover M.S. Non-suicidal self-injury disorder in a community sample of adults. Psychiatry Res. 2014; 219: 305-310. DOI: 10.1016/j.psychres.2014.06.001
Klonsky E.D. Non-suicidal self-injury in United States adults: prevalence, sociodemographics, topography and functions. Psychol. Med. 2011; 41: 1981-1986. DOI: 10.1017/S0033291710002497
Word Preventing suicide: A global imperative Geneva, Word Health Organization. 2014. Available at http: //www.who. int/mental_health/suicide -prevention/
Casey B.J., Jones R.M., Hare T.A. The adolescent brain. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2008; 1124: 111-126.
Harter S., Stocker C., Robinson N.S. The perceived directionality of the link between approval and selfworth: the liabilities of a looking glass self-orientation among young adolescents. J. Res. Adolesc. 1996; 6: 285-308.
Somerville L.H., Jones R.M., Ruberry E.J., Dyke J.P., Glover G., Casey B.J. The medial prefrontal cortex and the emergence of self-conscious emotion in adolescence. Psychol. Sci. 2013; 24 (8): 1554-1562.
Stroud L.R., Foster E., Papandonatos G.D., Handwerger K., Granger D.A. et al. Stress response and the adolescent transition: performance versus peer rejection stressors. Dev. Psychopathol. 2009; 21 (1): 47-68.
Whitlock J., Eckenrode J., Silverman D. Self-injurious behaviors in a college population. Pediatrics. 2006; 117: 1939-1948. DOI: 10.1542/peds.2005-2543
Quinn P., Surgenor P., McGilloway S. An exploratory service- based study of Deliberate Self-Harm (DSH) in Ireland: 'A hidden population'? IrMed J. 2017 May 10; 110 (5): 561.
Gratz K.L. Risk factors for deliberate self-harm among female college students: the role and interaction of childhood maltreatment, emotional in expressivity, and affect intensity/reactivity. Am. J. Orthopsychiatry. 2006; 76: 238-250. DOI: 10.1037/00029432.76.2.238
Давидовский С.В. Особенности суицидального поведения среди жителей г. Минска. Здравоохранение. 2016; 3: 72-77. [Davidouski S.V. Features of suicidal behavior among Minsk inhabitants. Health. 2016; 3: 72-77.] (In Russ)
Bolognini M., Plancherel B., Laget J., Stephan P., Halfon O. Adolescents' self-mutilation - relationship with dependent behaviour. Swiss J. Psychol. 2003; 62: 241-249. DOI: 10.1024/14210185.62.4.241
Darche M.A. Psychological factors differentiating self-mutilating and non-self-mutilating adolescent inpatient females. Psychiatr. Hosp. 1990; 21: 31-35.
Klonsky E.D., Oltmanns T.F., Turkheimer E. Deliberate selfharm in a nonclinical population: prevalence and psychological correlates. Am. J. Psychiatry. 2003; 160: 1501-1508. DOI: 10.1176/appi.ajp.160.8.1501
Iannaccone M., Cella S., Manzi S., Visconti L., Manzi F., Cotrufo P. My body and me: self-injurious behaviors and body modifications in eating disorders - preliminary results. Eat. Disord. 2013; 21: 130-139. DOI: 10.1080/10640266.2013.761087
Graff H., Mallin R. The syndrome of the wrist cutter. Am. J. Psychiatry. 1967; 124: 74-80. DOI: 10.1176/ajp.124.1.36
Pao P. The syndrome of delicate self-cutting. Br. J. Med. Psychol. 1969; 42: 213-221. DOI: 10.1111/j.2044-8341.1969.tb02071.x
Rosenthal R., Rinzler C., Wallsch R., Klausner E. Wrist-cutting syndrome: the meaning of a gesture. Am. J. Psychiatry. 1972; 128: 1363-1368. DOI: 10.1176/ajp.128.11.1363
Kahan J., Pattison E.M. Proposal for a distinctive diagnosis: the deliberate self-harm syndrome (DSH). Suicide Life Threat. Behav. 1984; 14: 17-35. DOI: 10.1111/j.1943-278X.1984.tb00334.x
Favazza A.R., Rosenthal R.J. Varieties of pathological selfmutilation. Behav. Neurol. 1990; 3: 77-85. DOI: 10.3233/BEN- 1990-3202
Muehlenkamp J.J. Self-injurious behavior as a separate clinical syndrome. Am. J. Orthopsychiatry. 2005; 75: 324-333. DOI: 10.1037/0002-9432.75.2.324
Wilkinson P., Goodyer I. Non-suicidal self-injury. Eur. Child Adolesc. Psychiatry. 2011; 20: 103-108. DOI: 10.1007/s00787- 010-0156-y
Shaffer D., Jacobson C. Proposal to the DSM-V childhood disorder and mood disorder work groups to include non-suicidal selfinjury (NSSI) as a DSM-V disorder. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2009.
Regier D.A., Narrow W.E., Clarke D.E., Kraemer H.C., Kuramo-
to S.J., Kuhl E.A. et al DSM-5 field trials in the United States and Canada, part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am. J. Psychiatry. 2013; 170: 59-70. DOI:
10.1176/appi.ajp.2012.12070999
In-Albon T., Ruf C., Schmid M. Proposed diagnostic criteria for the DSM-5 of nonsuicidal self-injury in female adolescents: diagnostic and clinical correlates. Psychiatry J. 2013; 13: 159-208. DOI: 10.1155/2013/159208
Turner B.J., Dixon-Gordon K.L., Austin S.B., Rodriguez M.A., Rosenthal M.Z., Chapman A.L. Non-suicidal self-injury with and without borderline personality disorder: differences in self-injury and diagnostic comorbidity. Psychiatry Res. 2015; 230: 28-35. DOI: 10.1016/j.psychres.2015.07.058
Selby E.A., Bender T.W., Gordon K.H., Nock M.K., Joiner T.E. Non-suicidal selfinjury (NSSI) disorder: a preliminary study. Personal. Disord. 2012; 3; 167-175. DOI: 10.1037/a0024405
Glenn C.R., Klonsky E.D. Nonsuicidal self-injury disorder: an
empirical investigation in adolescent psychiatric patients. J. Clin. Child Adolesc. Psychol. 2013; 42: 496-507. DOI:
10.1080/15374416.2013.794699
Washburn J.J., Potthoff L.M., Juzwi K. R., Styer D.M. Assessing DSM-5 nonsuicidal self-injury disorder in a clinical sample. Psychol. Assess. 2015; 27: 31-41. DOI: 10.1037/pas0000021
Zetterqvist M., Lundh L.G., Dahlstrom O., Svedin C.G. Prevalence and function of non-suicidal self-injury (NSSI) in a community sample of adolescents, using suggested DSM-5 criteria for a potential NSSI disorder. J. Abnorm. Child Psychol. 2013; 41: 759-773. DOI: 10.1007/s10802-013-9712-5
Gratz K.L., Dixon-Gordon K.L., Chapman A.L., Tull M.T. Diag
nosis and characterization of DSM-5 non-suicidal self-injury disorder using the clinician administered non-suicidal self-injury disorder index. Assessment. 2015; 22: 527-539. DOI:
10.1177/1073191114565878
Kaess M., Parzer P., Mattern M., Plener P.L., Bifulco A., Resch F., et al. Adverse childhood experiences and their impact on frequency, severity, and the individual function of nonsuicidal selfinjury in youth. Psychiatry Res. 2013; 206: 265-272. DOI: 10.1016/j.psychres.2012.10.012