ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск, Беларусь
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского»
Современные концепции и особенности проявления самоповреждающего поведения
MODERN CONCEPTIONS AND MANIFESTATION FEATURES OF SELF-HARMING BEHAVIOR
С.В. Давидовский, С.А. Игумнов
В настоящее время выявлено несколько факторов биологического риска, обуславливающих суицидальное и самоповреждающее поведение. Различия касаются изменений в ключевых нейротрансмиттерных системах (серотонинергическая, полиаминовая стрессовая реакция, глутаматергическая и ГАМКергическая системы), воспалительной реакции, астроглиальной дисфункции, факторе нейрональной пластичности, что подтверждает необходимость дифференцировать из общего количества суицидальных попыток лиц, мотивированных к совершению суицида, и лиц, склонных к несуицидальному самоповреждающему поведению. Несуицидальное самоповреждающее поведение (англ.: non-suicidal self-injury - NSSI), - определяется как повторяющееся, преднамеренное, прямое повреждение тела без суицидальных намерений, которое не является социально приемлемым. Интегрированная теоретическая модель развития и поддержки NSSI предполагает, что этот вид поведения функционирует как метод регулирования эмоционального опыта и социального взаимодействия при возникновении стрессового события. В настоящее время NSSI включено в раздел 3 DSM-5 и отнесено к состояниям, рекомендованным для дальнейшего изучения. В американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 4-го пересмотра (DSM-IV-TR) и МКБ-10 NSSI кодируется как симптом пограничного расстройства личности.
Ключевые слова: суицидальное и самоповреждающее поведение, самоповреждение, суицидальные намерения, пограничное расстройство личности (ПРЛ) самоповреждающее суицидальное поведение
MODERN CONCEPTIONS AND MANIFESTATION FEATURES OF SELF-HARMING BEHAVIOR
Abstract:
To date several biological risk factors have been identified as contributing to suicidal and self-harming behavior. The differences relate to changes in key neurotransmitter systems (serotonergic, polyamine stress response, glutamatergic and GABAergic systems), inflammatory response, astroglial dysfunction, neuronal plasticity factor, which confirms the need to differentiate people who do have a suicidal motive and who are prone to non-suicidal self-injurious behavior out of the total number of suicidal attempts. Non-suicidal self-injury (NSSI) is defined as repetitive, deliberate, direct injury to the body without suicidal intent that is not socially acceptable. The NSSI Integrated Theoretical Model for Development and Support suggests that this type of behavior functions as a method of regulating emotional experience and social interaction when a stressful event occurs. The NSSI is currently included in section 3 of the DSM-5 and is classified as a recommended condition for further study. In the American Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revision 4 (DSM-IV-TR) and ICD-10, NSSI is coded as a symptom of borderline personality disorder.
Keywords: suicidal behavior, self-injurious behavior, self-harm, suicidal intentions, borderline personality disorder, BPD
Несуицидальное самоповреждение (в английской транскрипции - non-suicidal self-injury - NSSI) определяется как повторяющееся, преднамеренное, прямое повреждение тела без суицидальных намерений, которое не является социально приемлемым [1, 2], и реализуются с целью уменьшить психологический дискомфорт. В последнее десятилетие во всём мире, в том числе и России, отмечается повышенный интерес к проблеме несуицидальных повреждений [3, 4].
Проявления NSSI чаще всего наступают в раннем подростковом возрасте, между 12 и 14 годами [5, 6]. Большинство исследователей отмечают, что суицидальное поведение у детей до 13 лет - редкое явление
, с 14-15-летнего возраста суицидальная активность резко возрастает, достигая максимума к 16-19 годам [5, 6, 8]. А.Г. Амбрумова, обследовав 770 детей, подростков и юношей с суицидальным поведением, установила, что в допубертатном возрасте (до 13 лет) попытку самоубийства совершали 14,4%, в пубертатном (13- 16лет) - 51,3%, в постпубертатном (17-18 лет) - 33,8%
. Главным отличительным признаком самоповре- ждающего поведения от суицидальной попытки является отсутствие осознанного намерения лишить себя жизни. Следует учитывать, что некоторые несуицидальные самоповреждающие действия, особенно в подростковом возрасте, могут приводить к смерти из-за неведения или неверного «расчёта дозы», с чем приходилось сталкиваться авторам статьи в своей клинической практике.
Необходимо также помнить о том, что эти две формы самоповреждений могут взаимно перекрываться: индивиды, совершающие суицидальные попытки, могут также демонстрировать несуицидальное само- повреждающее поведение, и наоборот. В реальной клинической ситуации наличие суицидальных намерений часто очень сложно оценить даже специалисту с большим опытом практической работы, что является серьёзным барьером в изучении данной проблемы. Поэтому, несмотря на то, что самоповреждающее поведение является широко распространённым явлением, данные о частоте NSSI значительно различаются по странам. На это влияют также особенности методологических подходов и, в частности, таких факторов, как тип поведения, классифицируемое как NSSI, а также метод оценки NSSI, демографические характеристики выборки и т.п. Высокие показатели распространённости отмечаются среди подростков, проходящих стационарное лечение, например, от 30% до 82,4% [9, 10], умеренно выраженную распространённость отмечают в общей популяции. В обзоре 53 исследований, опубликованных в период с 2005 по 2011 год по NSSI среди подростков, сообщалось о средней распространённости в течение жизни 18% [11]. Среди студентов университетов этот процент составляет до 38,9% и 4-23% среди взрослых [12, 13, 14, 15]. В настоящее время фигурируют следующие цифры распространённости: примерно 17,2% среди подростков, 13,4% среди молодых людей и студентов и 5,5% среди взрослых старше 25 лет. Эти данные согласуются с отдельным обзором о представленности NSSI среди подростков [11] и большим исследованием взрослых, отобранных случайным образом [16]. Считается, что NSSI значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Так согласно данным по Минской области за 2015-2019 годы среди детей и подростков девочки составляли 85% от общего количества случаев самоповреждения.
Смертность от суицидов в возрасте от 15-29 лет составляет 8,5% всех смертей, являясь второй по значимости причиной смертности после дорожнотранспортных происшествий в мире [17]. Следует отметить, что подростковый возраст и период ранней взрослости (20-29 лет) характеризуется драматическими изменениями в организме и характеризуется повышенной возбудимостью, резкой сменой настроения и переживаний, что и обуславливает повышенную реактивность естественной стресс-реакции подростка на социальные стимулы, создавая тем самым уникально уязвимые временные рамки для проявления суицидального поведения. В этот период происходят изменения в нейронных сетях головного мозга, что позволяет проводить более сложные социальные сравнения и получать более устойчивый смысл самооценки, которая в значительной степени зависит от воспринимаемых оценок со стороны сверстников [18, 19]. Исследования в области нейробиологии развития показывают, что подростки в период пубертата продуцируют более дифференцированные реакции на стимулы внешней среды, что позволяет им на основании получаемого социального опыта формировать свою самооценку, но при этом зрелые способности регулировать свои эмоции или подавлять импульсивные реакции отсутствуют [20]. Развитие предметных чувств ещё не произошло, что не позволяет им сформировать устойчивые эмоциональные отношения с ближайшим окружением. Повышенная реактивность, обусловленная подростковым возрастом, повышает интенсивность физиологических ответов на стрессоры [21] и префронтальную активацию мозга во время социальной оценки [20] и, таким образом, увеличивает трудности, связанные с оценкой социальных событий [21]. По-видимому, это и является причиной сбоев в биологических реакциях на острый стресс, что может лежать в основе острых суицидальных кризисов у подростков, сопровождающихся само- повреждающим поведением.
Формы NSSI включают такие виды поведения, как самопорезы, умышленно наносимые ожоги, царапины, удары и др. [6, 16, 22]. В настоящее время считается, что большинство людей, совершающих NSSI, используют более одного метода и зоны, с травматическими воздействиями на руки, ноги, запястья и живот [15, 17]. Наиболее распространённым методом считается само- повреждения острыми предметами (более 70%), за которым следуют удары головой, царапины, удары и ожоги [22, 23, 24]. Согласно данным по г. Минску за 2007-2014 годы, среди методов самоповреждения преобладали такие методы как самоотравления и само- повреждения (не менее 60% от всех случаев само- повреждения, преимущественно в возрасте 20-39 лет)[25]. Согласно данным по Минской области за 20152019 годы отмечались следующие методы самоповре- ждения: нанесение самоповреждений - 44,5%, отравление - 38,5%, повешение - 11,4%, падение с высоты - 3%, утопление - 0,4%, 2,2% составили редко используемые способы (огнестрельное ранение, падение под поезд, самосожжение и др.).
NSSI является распространённым явлением среди подростков и взрослых, связанным со значительными психическими нарушениями, включая посттравматическое стрессовое расстройство [26], депрессивные расстройства [27], обсессивно-компульсивное расстройство [26], тревожное расстройство [27], пограничное расстройство личности (ПЛР) [2, 28] и расстройство пищевого поведения [29].
Одни из самых ранних попыток определить данный синдром были сделаны ещё в 60-х годах ХХ столетия Н. Graff и R. Mallin, но из-за включения попыток самоубийства в определения суицидального поведения они потерпели неудачу [30, 31, 32]. В 1984 году J.Kahan и E.M. Pattison [33] дифференцировали поведение, связанное с самоубийством, от самоубийства и предложили отдельное диагностическое расстройство - синдром преднамеренного самоповреждения. Позже A.R. Favaz- za и R.J. Rosenthal [34] предположили, что привычное и повторяющееся самоповреждающее поведение можно рассматривать как расстройство импульсного контроля. В начале 2000-х J.J. Muehlenkamp предложил рассматривать NSSI как отдельное диагностическое расстройство [35]. В дальнейшем P. Wilkinson и I. Goodyer [36] посчитали, что предоставление NSSI собственной диагностической категории улучшит качество диагностики и увеличит количество исследований по этиологии, её лечению и результату.
Учитывая высокую распространённость само- повреждающего поведения среди клинических выборок и в общей популяции подростков [2, 4, 7], рабочая группа по расстройствам настроения при подготовке диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам DSM-5 предложила включить NSSI как отдельную диагностическую рубрику [37]. Критерии данного расстройства подвергались неоднократным пересмотрам, из-за неполного набора предложенных критериев неадекватных размеров исследовательских выборок и межкритериальной надёжности [38].
В настоящее время NSSI включено в раздел 3 DSM-5 и отнесено к состояниям, рекомендованным для дальнейшего изучения, при этом должны быть соблюдены следующие критерии:
За прошедший год индивид, по крайней мере, 5 дней преднамеренно наносил себе телесные повреждения, не пытаясь совершить суицид.
Индивид совершает самоповреждающие действия по одной или нескольким из следующих причин: наносит самоповреждения, ожидая получить облегчение от негативных эмоций; чтобы разрешить внутри-личностностный конфликт; пытается достичь положительного эмоционального состояния.
Предварять самоповреждающий акт должны (и/или): негативные мысли или чувства (C1a), конфликты с другими людьми (C1b), озабоченность поведением, которое трудно контролировать (C2), повторяющиеся мысли о самоповреждающем поведении (С3).
Совершённый акт является социально неприемлемым.
Самоповреждающее поведение или его последствия вызывают клинически значимый деструктивный стресс.
Действие не связано с психотическим эпизодом, делирием, опьянением или абстинентным синдромом, и не может быть причиной другого заболевания.
Дополнительно выделяются 2 подтипа неуточнён- ного NSSI:
Тип 1 (sub-threshold / «подпороговые»): относятся случаи с меньшей чем 5 раз за последний год частотой самоповреждений;
Тип 2 (intent uncertain / «неясные намерения»): случаи, когда при нанесении самоповреждений наравне с желанием избавиться от неприятных чувств или решить межличностные трудности имело место желание совершить суицид.
В ранее принятых классификационных системах (DSM-IV-TR и МКБ-10) расстройство NSSI кодируется как симптом ПЛР. Все виды аутоагрессивного поведения в МКБ-10 кодируются в зависимости от характера повреждений в рубриках X и Y. При этом в руководстве указано, что «данный класс, который в предыдущих пересмотрах МКБ являлся дополнительным, позволяет классифицировать происшествия, условия и обстоятельства в качестве причины травмы, отравления и другого неблагоприятного воздействия. В тех случаях, когда используется код из данного класса, подразумевается, что он должен применяться как дополнение к коду из другого класса, указывающему на характер состояния».
NSSI может встречаться у лиц, которые не получают диагноз ПРЛ, и не каждый человек, который получает диагноз ПРЛ, демонстрирует поведение, связанное с самоповреждением [39]. Различия между NSSI- группой и группой ПЛР предполагают определять NSSI как синдром сам по себе [40, 41]. Введение расстройства NSSI признает важность дифференциации NSSI от попытки самоубийства. Хотя и попытки самоубийства, и NSSI соответствуют поведению, наносящему себе вред, существуют важные клинические различия между данными формами поведения как в этиологии, так и по выполняемым функциям и методам. Исследования расстройства NSSI, проведённые Американской психиатрической ассоциацией, показало высокий процент тех, кто получил телесные повреждения и соответствовал критериям, предложенным DSM-5 [42, 43]. В комбинированных выборках пациентов стационарного и интенсивного амбулаторного лечения 85,5% соответствовали критерию A [43]. При оценке критерия B высокая степень одобрения была обнаружена в клинической выборке подростков и взрослых [39, 43, 44], а также в общих выборках для взрослых [39, 45].
Исследования психологических причин, лежащих в основе поведения NSSI, на немецкой выборке показало, что 56,8% немецкой выборки стационарных больных использовало NSSI «для прекращения плохих чувств» [46]. Согласно данным Б. Алмазова (1981) [цит. по 47], который обследовал группу подростков в возрасте 14-18 лет, умышленно нанесших себе порезы, установлено, что только 4% из обследованных в момент самоповреждения имели суицидальные мысли, 30% совершили самоповреждения как результат ссоры со сверстниками, у 20% как обряд «братанья кровью» и 20% как демонстрация, бравада перед сверстниками.