ГЭРБ - нарушение перистальтики органов эзофагогастродуоденальной зоны с часто повторяющимися забросами в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, с удлинением времени экспозиции рефлюктата в пищеводе, приводящим к повреждению пищевода [1-3].
ГЭРБ разделяется на два синдрома: пищеводный и внепищеводный. Пищеводный синдром проявляется функциональными нарушениями без повреждений пищевода и эрозивным эзофагитом, пищеводом Барретта, аденокарциномой пищевода, стриктурой пищевода [4]. Пищеводный синдром характеризуется следующими типичными симптомами ГЭРБ: изжогой, болью в груди, кровотечениями. При проведении эзофагогастродуоденоскопии обнаруживаются эрозии, язвы слизистой оболочки, стриктуры, участки метаплазии [5-7]. К внепищеводным проявлениям ГЭРБ относятся достоверно связанные: рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма, рефлюкс-кариес и недостоверно связанные заболевания: идиопатический легочный фиброз, фарингит, синусит, рецидивирующий средний отит [8]. Именно эти пациенты вызывают трудности в диагностике и лечении заболеваний, т. к. клиника внепищеводных проявлений ГЭРБ может проявиться в разных органах и касаться врачей разных специальностей (гастроэнтерологов, ЛОР-врачей, стоматологов, терапевтов, кардиологов, педиаторов и пульмонологов). Кроме того, результаты лечения внепищеводных проявлений хуже, чем у пациентов, которые имеют изменения в пищеводе [9]. Известно, что из всех внепищеводных проявлений ГЭРБ ЛФР встречается чаще всего [10-12]. Частота выявления ЛОР-патологии у больных ГЭРБ в 2 раза выше, чем в общей популяции. Сочетание ГЭРБ и ЛОР-патологии наблюдается до 88,5% случаев [13]. Сам термин ЛФР не является точным, т. к. не может быть заброса из гортани в глотку. Правильно было бы использовать название гастроэзофаголарингофарингеальный рефлюкс. Но такое название (ЛФР) - признанный в международной медицинской литературе термин, принятый для сокращения и для удобства. Его предложил J. Koufman в 1991 г. [14], и с тех пор это название прочно вошло в арсенал как гастроэнтерологов, так и зарубежных оториноларингологов.
В настоящее время в литературе нет точных данных о распространенности ЛФР, в т. ч. и в России, что связано с трудностью его диагностики на раннем этапе, отсутствием «золотого стандарта диагностики» и четкого алгоритма диагностики данного заболевания. Проведенные исследования по распространенности ЛФР были проведены в разное время, большинство из них - только в одном регионе, для подтверждения диагноза были использованы различные критерии.
Популяционные исследования показывают, что ГЭРБ является распространенным состоянием с преобладанием в Западной Европе и Северной Америке и составляет 10-20% от всего населения [8]. По данным Техасского университета, ЛФР выявляется у 50 млн американцев, от 4 до 10% лиц с ГЭРБ. Но от 20 до 70% пациентов с ЛФР имеют пищеводные симптомы ГЭРБ [15]. Существуют публикации, которые базируются только на анализе одного метода исследования. Так, Merati A.L. и соавт. в метаанализе изучили данные показаний зондовой рН-метрии у 264 пациентов, в результате ГЭРБ и ЛФР были диагностированы до 60% больных [16]. Однако эти данные сложно считать достоверными, т. к. не устанавливалась корреляционная связь между клиническими симптомами и данными рН-метрии. Это свидетельствует о том, что у здоровых лиц может фиксироваться рефлюкс, но он может быть однократным или его действие не носит повреждающего характера из-за хорошо работающих компенсационных механизмов карбангидразы.
Одной из причин возникновения ГЭРБ и ЛФР является нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта. В основе патогенеза лежат: замедление опорожнения желудка и снижение перистальтики пищевода; нарушение расслабления и недостаточная сила сокращения нижнего пищеводного сфинктера (НПС) на фоне эпизодов повышения внутрибрюшного давления, а также состав рефлюктата (кислота, пепсин и желчь), который может определять тяжесть заболевания [13, 17].
Выявлено большое количество предрасполагающих факторов для возникновения ГЭРБ: наследственная предрасположенность, злоупотребление алкоголем, поваренной солью, курение, коморбидные заболевания (хиатальные грыжи, язвенная болезнь, хронический гастрит и дуоденит, холелитиаз, воспалительные заболевания кишечника), стресс, метеоризм, объемные образования брюшной полости и забрюшинного пространства, беременность, ожирение. Выявлено, что у женщин ГЭРБ встречается чаще, чем у мужчин. Возможно, что это преобладание обусловлено состоянием беременности, когда увеличенная в размерах матка оказывает давление на другие органы в брюшной полости. В большинстве случаев к образованию ЛФР проводит ГЭРБ, однако есть еще и определенные функциональные причины (к примеру, недостаточность тонуса верхнего пищеводного сфинктера (ВПС)) и некоторые поведенческие особенности, например переедание перед сном, нерегулярное питание, работа в согнутом положении после еды, способствующие его возникновению [18, 19]. Кроме того, в литературе есть данные, что длительный прием гипотензивных препаратов, антидепрессантов может привести к снижению тонуса НПС либо оказывать непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта [20].
Пищевод представляет собой активно перистальтирующий орган, это способствует продвижению пищевого кома в желудок. Содержимое желудка не попадает обратно в пищевод и верхние дыхательные пути, т. к. вне приема пищи ВПС и НПС сомкнуты. Поэтому у здоровых людей уровень рН в дистальной части пищевода равен 6,0. Во время рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод рН в нем снижается до 4,0, а при забросе щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки (ДПК) превышает 7,0. Число забросов желудочного содержимого в пищевод в норме должно быть не более 50 в течение суток, а суммарное время их возникновения не дольше 1 ч. В норме у всех здоровых людей в пищеводе в небольшом количестве вырабатывается фермент - карбангидраза, которая нейтрализует соляную кислоту, попадающую в пищевод при физиологическом рефлюксе. Физиологический рефлюкс является редким явлением, возникает после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна, не поднимается выше ВПС. Патологическим рефлюкс называют в том случае, если время, за которое рН в пищеводе достигает уровня 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок либо продолжается свыше 4,5% от общего времени рН-мониторирования [21]. Сниженный тонус мышц глотки способствует забросу агрессивного желудочного содержимого из пищевода в глотку, полость рта и носовую полость [22]. Однако основой для возникновения ЛФР лежит дисфункция ВПС, при этом происходит заброс желудочного содержимого (соляной кислоты и активированного пепсина) в верхние дыхательные пути, в т. ч. и в гортань, повреждая ее. В итоге происходит истощение запасов изоэнзима III карбоангидразы и снижается секреция бикарбонат - ионов слизистой оболочкой гортани, нарушается мукоцилиарный клиренс и развивается воспалительный процесс в пораженной области [17].
Johnston N. и соавт. отмечают, что состав рефлюктата имеет важное значение. В 20% случаев рефлюктат имеет щелочную реакцию, что демонстрирует наличие дуоденогастрального рефлюкса. Авторы указывают, что панкреатические ферменты и желчные кислоты агрессивнее влияют на слизистую оболочку пищевода и верхних дыхательных путей [17].
Заподозрить ЛФР можно по следующим симптомам: обилие слизи в ротоглотке и гортаноглотке; налет на языке; кровоточивость десен; афты; отпечатки зубов на языке.
Диагностика ЛФР часто вызывает затруднения. ЛФР может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта или протекать бессимптомно. Изменения ЛОР-органов при ЛФР разнообразны, но все-таки полностью не до конца изучены. Доказано, что ЛФР вызывает рефлюкс-индуцированный ларингит, доброкачественные и злокачественные новообразования гортани, ларингоспазм [15, 23, 24, 25]. Некоторые исследования указывают на то, что внепищеводные проявления ГЭРБ могут быть причиной развития хронического фарингита [26, 27], хронического среднего отита [28], хронического синусита [29]. Однако единого научного мнения по этим вопросам пока нет, что подтверждает необходимость дальнейшего углубленного исследования этой взаимосвязи [30, 31]. Может ли ЛФР оказывать влияние на лимфоидную ткань глотки? Вероятно, может. Так, установлена корреляция между гипертрофией глоточной миндалины, аденоидитом и ЛФР [32]. Возможно, что ЛФР может воздействовать и на небные миндалины. гастроэзофагеальный рефлюксный желудочный
Заподозрить ЛФР можно по следующим симптомам [33, 34]: обилие слизи в ротоглотке и гортаноглотке; налет на языке; кровоточивость десен; афты; отпечатки зубов на языке; несоответствие выраженности жалоб, которые предъявляет пациент. Например, очень сильные боли в горле и фарингоскопической картины; симптомы, связанные с неприятными ощущениями в ушах, которые не фиксируются объективно (от «хлопков» в ушах до заложенности уха); несоответствие выраженности симптомов со стороны гортани (осиплость вплоть до афонии) и ларингоскопической картины; неэффективность системной антибиотикотерапии при болях в горле; избыточная саливация, постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), ощущение кома в горле (globus sensation), глоточная парестезия, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи [34].
Важно подчеркнуть, что на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» диагностики ЛФР, т. к. используемые методы диагностики, такие как анкетирование, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), суточная рН-метрия, фарингоскопия, ларингоскопия, рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, а также сцинтиграфия легких, позволяющая зафиксировать рефлюксиндуцированную микроаспирацию, обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью [35].
Для скрининг-диагностики ЛФР используют тестирование адаптированным для использования на русском языке клиническим опросником «Индекс симптомов рефлюкса (ИСР)» [34], показавшим высокую чувствительность и валидность. Опросник состоит из 9 вопросов и включает в себя динамическую оценку по ряду показателей. Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга [34]. Это самоуправляемый инструмент, который помогает клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем отследить динамику после лечения. Работу с этим опросником может осуществлять не только гастроэнтеролог, но и оториноларинголог, стоматолог, кардиолог, пульмонолог, все специалисты, которые могут встретить в клинической практике пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ.
Данные фарингоскопии не отличаются специфичностью: на задней и боковой стенках глотки могут определяться увеличенные в размерах лимфоидные фолликулы или гипертрофированная слизистая оболочка, инъекция сосудов и цианотичный цвет слизистой оболочки, слизистое отделяемое между передней и задней небными дужками и на слизистой оболочке задней стенки глотки [26].
Признаки поражения гортани, выявляемые при ларингоскопии: отек и эритема слизистой оболочки задней стенки гортани, переходящие на черпаловидные хрящи, межчерпаловидные пространства и часто на заднюю треть голосовых связок, некоторое время назад считались клиническими критериями «рефлюкс-ларингита». На основании полученных ларингоскопических данных в 2001 г. была предложена специальная шкала рефлюксных признаков (ШРП), предназначенная для оценки эффективности лечения ларингеальных расстройств, вызванных ЛФР [34]. Belafsky P.C. и соавт. предприняли попытку перевести качественные признаки поражения гортани при ЛФР, к примеру эритему и отечность слизистой оболочки гортани, имеющие субъективный и неспецифический характер, в количественные. Всего исследователи предлагают оценивать 8 качественных ларингоскопических признаков поражения слизистой оболочки гортани с общей оценкой их тяжести от 0 до 26 баллов [36, 37]. Некоторые авторы отмечают, что использование ШРП не является достоверной шкалой для диагностики ЛФР [38]. Главной целью проведения эндоскопической ларингоскопии остается диагностика новообразований [39].
Длительное время для диагностики ЛФР как в России, так и за рубежом применяли амбулаторное 24-часовое рН-мониторирование с двумя рH-датчиками. Первый датчик устанавливают на расстоянии 5 см выше НПС, второй рН-датчик устанавливают на 5 см ниже ВПС для фиксации ЛФР [40]. Этот метод считался наиболее чувствительным тестом диагностики ЛФР, но т. к. данное заболевание не имеет ламинарного течения, постоянно отмечаются колебания процесса, отрицательные результаты рН-метрии не могут исключить ЛФР. Технические и финансовые трудности привели к ограниченному применению данного способа в практической деятельности не только в России, но и за рубежом. На данный момент существует более точный и удобный для пациента способ диагностики ЛФР, фиксирующий назо- и орофарингеальное рН с помощью специальной измерительной системы Restech's Dx-pH. Данная система способна не только измерять, но и записывать малейшие колебания рН в полости рта и носоглотки в течение двух суток каждые Ѕ с [41, 42]. Однако данный способ диагностики ЛФР является дорогостоящим и пока не может использоваться в рутинной практике.
Для определения связи между симптомами заболевания и самой рефлюксной болезнью используется эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы
В настоящее время в литературе отсутствуют точные цифровые данные по специфичности и чувствительности ЭГДС как способа диагностики ГЭРБ и ЛФР. В руководствах по гастроэнтерологии указывается вместо процентов слово «высокая» специфичность и чувствительность [21]. Но ЭГДС рекомендуется для диагностики ЛФР как отечественными, так и зарубежными специалистами [43]. При проведении ЭГДС можно оценить состояние слизистой оболочки пищевода, запирательную функцию кардиального жома (выявление недостаточности смыкания кардии), наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, моторные нарушения. Во время выполнения ЭГДС возможно взять биоптат слизистой оболочки для верификации метаплазии, визуально определить наличие эктопических очагов желудочного эпителия в проксимальный отдел пищевода, оценить кислотность желудка и пищевода, провести скрининг на хеликобактериоз [21]. В настоящее время стало возможным проведение ЭГДС не только с применением местных анестетиков, но и в условиях контролируемой седации пропафолом с параллельным рН-мониторированием, что не только является более комфортным для пациента, но и повышает качество результатов исследования [44, 45].