Поэтому для определения связи между симптомами заболевания и самой рефлюксной болезнью используется эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) [35]. Именно для этой цели был разработан и используется легкодоступный и простой фармакологический тест с ИПП [46], который может заменить суточную рН-метрию и ЭГДС. Суть теста заключается в том, что ИПП являются мощными ингибиторами кислоты желудочного сока - одного из главных агрессивных компонентов рефлюксата, обладающего раздражающим действием на рецепторы, находящиеся в слизистых оболочках пищевода, дыхательных путей, полости рта. Угнетение выработки соляной кислоты способствует повышению интрагастральной рН, снижению активности пепсина, происходит уменьшение раздражения рецепторов и устранение любых проявлений рефлюкса. Вначале в качестве препарата для теста был предложен омепразол, и тест получил название «омепразоловый тест». Методика проведения теста состоит в назначении стандартной дозы омепразола (40 мг) 1 раз в сутки на протяжении двух недель. Тест считается положительным, если в результате приема проявления рефлюкса уменьшаются или исчезают. Первую оценку омепразолового теста можно проводить на 4-5-й день приема. В последние годы чаще используется вместо омепразола другой препарат из группы ИПП - рабепразол в дозе 20 мг/сут. Применение рабепразолового теста позволяет сократить сроки тестирования с 2 нед. до 7 дней, а первую оценку - до 1-3 дней за счет более быстрого наступления максимального антисекреторного эффекта препарата. Специфичность и чувствительность рабепразолового теста составляет 86 и 78% соответственно. Доказано, что по диагностической ценности данный тест с ИПП не уступает суточному мониторированию рН и эндоскопическому исследованию пищевода и даже считается равноценным им. Особую ценность приобретает данный тест у пациентов как с ЛФР, так и пищеводными проявлениями ГЭРБ, имеющими сочетанную патологию. Положительный тест является основанием для лечения всех проявлений ГЭРБ, в т. ч. и ЛФР, используя в качестве базисных препаратов ИПП [46, 47]. Однако монотерапия ИПП в контролируемых исследованиях не показала эффективность по сравнению с плацебо. За последние десятилетия было проведено два больших метаанализа [48, 49] и 8 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [50-57], в которых было обследовано более 15 тыс. пациентов, причем в исследовании принимали участие как взрослые, так и дети. По результатам исследований сделан вывод, что при лечении ГЭРБ, в т. ч. и ЛФР, ИПП является неэффективным и имеет место выраженный плацебо-эффект и что эффективность длительного применения ИПП у таких больных не выявлена [48, 55, 56, 58]. Но большинство из этих исследований имели относительно разную величину выборок, размер которых колеблется от 62 до 7 188 человек. Кроме того, были неадекватными критерии включения пациентов в исследование. Так, в одном и том же исследовании могли принять участие как взрослые, так и дети с различными формами ГЭРБ, в т. ч. с ЛФР. Дозировка ИПП была вариабельна: от 20 до 80 мг однократного приема. Колебалась и кратность приема препарата: от 1 до 2-3 в течение суток. Отличалась продолжительность лечения от 1 мес. до 2-3 мес. Также отсутствовали единые критерии как диагностики ЛФР, так и мониторинга динамики лечения. Например, практически ни в одном из исследований для диагностики симптомов ЛФР не использовали анкету ИСР. В большинстве случаев исследователи оценивали симптомы при помощи собственно разработанных анкет, не имеющих доказательств по их специфичности и чувствительности, что заставляет усомниться в их достоверности. Кроме того, неэффективность монотерапии ИПП, скорее всего, связана с наличием в желудочном содержимом не только соляной кислоты, но и пепсина. Saritas Yuksel E. и соавт. в 2012 г. провели слепое проспективное контролируемое исследование, целью которого явилось определение песина в слюне у пациентов с ГЭРБ. В исследовании приняли участие 58 пациентов с ГЭРБ, диагноз которым был поставлен на основании ЭГДС и рН-метрии. Для выявления пепсина использовали специальные тест-полоски. В ходе исследования у большинства пациентов с ГЭРБ в слюне был выявлен пепсин; авторы пришли к выводу, что иммунологический тест с определением пепсина в слюне у пациентов с ГЭРБ является высокочувствительным (87%) и специфичным (87%) и может заменить дорогостоящие инвазивные методики диагностики [59]. Возможно, что и для скрининга ЛФР применение данной методики является весьма перспективным. В России эта процедура пока не применяется в связи с отсутствием сертифицированных тест-систем.
На сегодняшний день не существует единого документа, который бы отражал базисный подход к терапии ЛФР. Это обусловлено тем, что не существует единого мнения о том, врачи какой специальности должны диагностировать и заниматься лечением ЛФР, этого внепищеводного проявления ГЭРБ, а также неоднозначными результатами используемых схем лечения.
За последние несколько лет сформировалось два подхода к лечению ЛФР. Первый подход подразумевает направить больного по пути модификации образа жизни и использование ИПП в виде монотерапии. Так, существует краткосрочное эмпирическое лечение стандартными дозами ИПП (20-40 мг). К модификации образа жизни относятся следующие мероприятия: частое дробное питание, снижение массы тела, нормализация режима сна, поднятое изголовье кровати, отказ от курения. Эти простые действия со стороны пациента, по данным D.L. Steward и соавт. [60], на протяжении от 2 мес. значительно уменьшают симптоматику, с последующим переходом на поддерживающую терапию в течении 6-12 мес. Данную схему лечения считают «общепризнанной» во всем мире как оториноларингологи, так и гастроэнтерологи [61, 62]. Однако эффективность ее применения, а также дозировка, кратность и длительность приема препарата до сих пор обсуждаются.
Неэффективность монотерапии ИПП, скорее всего, обусловлена наличием некислотного рефлюкса, когда основным повреждающим агентом является пепсин, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, а не соляная кислота [63]. У некоторых пациентов используются двойные дозы ИПП (40-80 мг) при неэффективности стандартных доз, т. к. рефлюкс кислоты сохраняется примерно у 50% пациентов с персистирующим эзофагитом или рефлюксными симптомами [64, 65]. Подбор доз определяется в индивидуальном порядке [62, 66]. Но все-таки при сочетанной патологии ИПП включаются в комплексную терапию базисного заболевания (например, при бронхиальной астме, ишемической болезни сердца, ожирении), что в значительной степени облегчает течение основной патологии.
Из-за неэффективности ИПП как монотерапии в большинстве случаев был предложен второй комплексный подход. Некоторые авторы предпочитают использование ИПП и прокинетиков [25], другие - использование ИПП и антацидов или алгинатов [43]. Российские специалисты для лечения ГЭРБ, в т. ч. внепищеводных проявлений, используют тройную схему лечения: ИПП (омезапразол, эзомепразол, пантопразол), прокинетики (ганатон) и антациды или алгинаты (гевискон) [67, 68].
Использование нескольких препаратов в лечении ЛФР является более обоснованным с точки зрения этиопатогенеза заболевания.
Лечение ЛФР может быть не только медикаментозным, но и хирургическим. Операцией выбора является лапароскопическая фундопликация по Ниссену [60]. Сущность операции заключается в том, что дно желудка оборачивают вокруг нижнего отдела пищевода, тем самым формируют манжетку, которая препятствует обратному току содержимого желудка в пищевод [70]. Показаниями для хирургического вмешательства при ГЭРБ и ЛФР согласно клиническому руководству Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов являются:
· отсутствие физической возможности для приема лекарственных препаратов;
· непереносимость препаратов лекарственных средств, используемых для лечения ЛФР;
· выраженные проявления ЛФР и другие внепищеводные проявления, такие как аспирация, астма или кашель;
· язвенные стриктуры пищевода;
· грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардиального отдела желудка;
· аномальный некислотный рефлюкс у ИПП-резистентных пациентов [71]. Данная операция проводится только в стационарных условиях. После операции пациент находится в клинике от 1 до 3 дней [72].
Таким образом, проблема ЛФР весьма актуальна. Поражение ЛОР-органов при ЛФР требует более детального изучения. Часто пациенты при ЛФР жалуются на боль в горле, неприятный привкус во рту после чистки зубов, образование казеозных пробок в небных миндалинах. При ЛОР-осмотре у данной группы пациентов определяются казеозные пробки в лакунах небных миндалин. Пациенты работоспособны, активны, однако качество жизни снижено. Прием антибиотиков и проведение аппаратного промывания лакун небных миндалин растворами антисептиков оказываются неэффективными, а в некоторых случаях приводят к ухудшению течения заболевания (казеозные пробки образуются быстрее и в большем количестве). Почему это происходит? Можно ли отнести данное поражение небных миндалин (только казеозные пробки в лакунах небных миндалин) на фоне ЛФР к простой форме хронического тонзиллита? Может ли ЛФР быть одной из причин поражения небных миндалин? Если это так, тогда данная группа пациентов нуждается в лечении, но совершенно иного характера, т. к. казеозные пробки в лакунах небных миндалин - это одно из проявлений ЛФР. Планируемое исследование направлено на изучение поставленных вопросов.
Литература
1. Минушкин О.Н., Лощинина Ю.Н. Эффективность применения препарата Ганатон в лечении больных ГЭРБ. Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии, 2008. 3: 20-24.
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. М., 2000: 56-68.
3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Склянская О.А., Гурвич Р.Н., Коньков М.Ю. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. М., 2001.
4. Eamonn MM. Quidley. The Gastroesophageal Junction Revisited: Perspectives in GERD. World Gastroenterol. News, 2000. 5. 2: 25-28.
5. Богданов И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Некоторые этиопатогенетические, клинические и функциональные-морфологические особенности: Автореф. дис. канд. мед. наук: 20.05.1999. СПбГМА им. И.И. Мечникова. СПб., 1999. 21 с.
6. Галлингер Ю.И., Горджелло Э.А. Эндоскопическое исследование пищевода. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. М., 2000. С. 39-45.
7. Гриневич В.Б., Саблин О.А., Богданов И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретга: Учеб. пособие. СПб.: ВМедА, 2001. 29 с.
8. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol, 2006. 101: 1900-1920.
9. Кендзерская Т.Б., Христич Т.Н., Хухлина О.С., Каневская Л.В., Гайдичук В.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: старая проблема - новые акценты. Острый и неотложные состояния в практике врача.
10. El-Serag HB, Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. Gastroenterology, 1997. 113: 755-60.
11. Toohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. Am J Med, 1997. 103: S100-6.
12. Hogan WJ. Spectrum of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease. Am J Med, 1997. 103: 77-83.
13. Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н., Белявцева Е.В., Задорова М.Г. Перспективы применения нового прокинетика с двойным механизмом действия в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека, 2009. 2: 1-5.
14. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24 hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope, 1991. 101 (Suppl. 53): 1-78.
15. Viet Pham. Laryngopharyngeal reflux. Emphasis on diagnostic and therapeutic considerations. Department of otolaryngology grand Rounds Presentation. 2009
16. Merati AL, Lim HJ, Ulualp SO, Toohill RJ. Meta-analysis of upper probe measurements in normal subjects and patients with laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2005. 114: 177-182.
17. Johnston N et al. Pepsin and carbonic anhydrase isoenzyme III as diagnostic markers for laryngopharyngeal reflux disease. Laryngoscope, 2004. 114: 2129-2134.
18. Рябова М.А. Кашель: взгляд оториноларинголога. Лечащий врач, 2012.
19. Терещенко С.Ю. Длительный кашель у детей: вопросы диагностики и терапии. Consilium medicum. Педиатрия, 2010. 4: 18-27.
20. Рысс Е.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Лечащий врач, 2012. 6.
21. Джулай Г.С., Секарева Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей. Под ред. проф. В.В. Чернина. Тверь: М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010.-14с.
22. Koufman JA. Reconstruction of the larynx and trachea in case of chronic stenosis associated with laryngopharyngeal reflux disease. European archives of Oto Rhino Laryngology and Head & Neck. Volume 264. supplement 1 June 2007. p. 88.
23. Galli J et al. The role of acid and alkaline reflux in laryngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope, 2002. 112: 1861.
24. Copper MP et al. High incidence if laryn-gopharyngeal reflux in patients with head and neck cancer. Laryngoscope, 2000. 110: 1007
25. Ожаровской О.Б. Гастроэзофаголарингеальный рефлюкс в этиологии предраковых изменений и раннего рака гортани. Вестник оторинолар. (приложение), 2006. 5: 338-339.