Кожные покровы бледные, акроцианоз. При кашле сплѐвывает кровь, выделено 30-40 мл крови. Одышка, ЧД - 30 в минуту в покое. Правая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания. Укорочение перкуторного звука над верхней долей правого лѐгкого. Там же бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает из-под края рѐберной дуги. В остальном – без особенностей.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, лейкоциты – 15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 1%, моноциты – 7%, лимфоциты – 8%, СОЭ – 45 мм/ч. В анализе мокроты – кислотоустойчивые палочки.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в верхней доле правого лѐгкого – массивная неоднородная инфильтрация с множественными полостями распада. Очаги обсеменения в нижних отделах обоих лёгких.
Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз.2. Обоснуйте предварительный диагноз.3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?5. Назовите осложнение данного заболевания, требующее неотложных мероприятий. Назначьте и обоснуйте лечение.Ответ:1. Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). Кровохарканье. ДН-II ст. 2. Постепенно нарастающие симптомы интоксикации, характерные для туберкулѐза, наличие кровохарканья. Туберкулѐзный контакт. Процесс имеет пневмониеподобное течение, что встречается при обширных туберкулѐзных инфильтратах. Типична для туберкулѐза неоднородная инфильтрация с полостями распада с верхнедолевой локализацией, с очагами обсеменения в нижних отделах за счет бронхогенного обсеменения. Наличие кислотоустойчивых палочек в совокупности с клинико-рентгенологической картиной свидетельствует о выделении МБТ. Выделение крови в виде плевков в количестве 30-40 мл является кровохарканьем. Одышка в покое, акроцианоз – признаки дыхательной недостаточности II ст. 3. Компьютерная томография лѐгких для точного определения размеров деструкции, объѐма поражения, локализации очагов обсеменения. Посев мокроты (промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек) среды с определением лекарственной устойчивости (для выбора режима химиотерапии). ПЦР на ДНК МБТ в мокроте с определением лекарственной устойчивости для выбора режима химиотерапии. В связи с кровохарканьем определяют количество тромбоцитов, длительность кровотечения, коагулограмму. УЗИ органов брюшной полости и почек для исключения специфических и неспецифических заболеваний. Кожные пробы с Диаскинтестом и туберкулином для подтверждения этиологии и определения иммунной реактивности организма. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза бронхов Анализ мочи для исключения туберкулѐза почек и неспецифических заболеваний.
Биохимическое исследование крови для определения функции печени, почек перед началом химиотерапии. Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных туберкулёзом. 4. Провести комплексное обследование контактных детей и учителей школы (производственные контакты), членов семьи больного (семейный контакт) в противотуберкулѐзном диспансере с последующим наблюдением, химиопрофилактика контактным. Проведение дезинфекции по месту проживания и работы. Изоляция больного в туберкулѐзный стационар. Санитарно-просветительная работа. 5. У больного кровохарканье. Назначают: ганглиоблокаторы для снижения давления в системе бронхиальных артерий и лѐгочной артерии (5% раствор Пентамина или 0,1% раствор Арфонада или 2,5% раствор Бензогексония по 0,5-1,0 мл в/в капельно в растворе глюкозы). Дицинон 12,5% раствор в/в или в/м по 2-4 мл для повышения свѐртываемости и снижения проницаемости сосудов. Контрикал (трасилол) 10-30 тыс. ед. в/в струйно для снижения фибринолитической активности и уровня протеаз крови. С этой же целью 5% раствор ε-аминокапроновой кислоты в/в капельно, затем per os. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13Женщина 35 лет выявлена при профилактическом ФЛГ-обследовании.Из анамнеза: хронические заболевания – тиреоксикоз, у врача-эндокринолога наблюдается нерегулярно. Условия жизни благополучные, профессиональных вредностей нет, работает продавцом-консультантом. В прошлом 1,5 года назад имел место туберкулѐзный контакт с коллегой по работе, профилактические мероприятия не проводились. Профилактическая ФЛГ не делалась 3 года. Жалоб не предъявляет, симптомы интоксикации отсутствуют. Перкуторно, аускультативно изменений нет. Микроскопия мокроты на МБТ – отр. Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – р. 12 мм, ДСТ – р. 4 мм Рентген - томографически: в верхней доле левого лѐгкого субплеврально определяется неоднородное ограниченное затемнение округлой формы размерами 1,5×2,0 см. Вопросы:1. Сформулируйте предварительный диагноз.2. Обоснуйте предварительный диагноз.3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.4. Какие основные методы лечения рекомендуются?
5. Определите сроки нетрудоспособности пациентки.Ответ:1. Туберкулёма верхней доли левого лѐгкого в фазе инфильтрации. МБТ (–). 2. Положительные результаты иммунодиагностики указывают на то, что больная инфицирована МБТ. В пользу туберкулѐза - наличие контакта по этому заболеванию при отсутствии профилактических заболеваний. Отсутствие ФЛГ в течение 3 лет способствует хронизации туберкулѐзного процесса. Бессимптомное течение заболевания, не выраженные симптомы интоксикации, отсутствие физикальных изменений характерны для туберкулѐм малого размера. Чѐткие контуры округлого образования свидетельствуют о наличии капсулы вокруг специфического образования. Расположение в верхних отделах лѐгких, субплеврально – типично для туберкулѐм. МБТ не выявлены методом микроскопии, что характерно для туберкулѐмы (отсутствие или скудное бактериовыделение). Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных туберкулѐзом. 3. Компьютерная томография лѐгких для уточнения размеров и структуры округлого образования, исключения деструкции, определения состояния окружающих тканей, наличия возможных очагов обсеменения. Посев мокроты (промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек) среды с определением лекарственной устойчивости (для выбора режима химиотерапии). ПЦР на ДНК МБТ в мокроте с определением лекарственной устойчивости. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза бронхов, взятия промывных вод бронхов для бактериологического и цитологического исследования. Анализ крови и мочи. Биохимическое исследование крови для определения функции печени, почек перед началом химиотерапии. При недостаточной информативности перечисленных методов – биопсия. Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных туберкулѐзом. УЗИ органов брюшной полости и почек для исключения специфического и неспецифического процесса. 4. Больному назначается гигиено-диетический режим, химиотерапия, патогенетическая терапия, хирургическое лечение. 5. Клинический и реабилитационный прогноз у больных с туберкулѐмой в большинстве случаев благоприятный. При стационарном клиническом течении и признаках активности для проведения курса химиотерапии срок временной нетрудоспособности составляет 4-6 месяцев. При прогрессирующем течении для комплексного лечения, включая
хирургические методы, длительность временной нетрудоспособности может быть увеличена до 8-12 месяцев. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14Молодой человек 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, навязчивый кашель. Эти симптомы появились после ОРВИ и усиливались в течение 1,5 месяцев, несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в течение последней недели: повышение температуры до 38 °С, усиление кашля с мокротой, появление одышки. Профилактическая флюорография 2 года назад, обнаружены единичные очаги Гона. Из анамнеза: контакт с больным туберкулѐзом отцом, умершим от туберкулѐза 1 год назад. В противотуберкулѐзном диспансере никогда не наблюдался. Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводились. Условия жизни неблагополучные, живет с матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет. Объективно: состояние средней тяжести, масса тела - 50 кг, выражены симптомы интоксикации, ЧД – 30 в минуту, бледность, акроцианоз. Перкуторно – укорочение звука в верхних и средних отделах, непостоянные влажные хрипы над всеми лѐгочными полями. Рентгенологически: очаговая диссеминация по всем лѐгочным полям с обеих сторон, преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов нечѐткие, очаги сливаются в фокусные тени, с участками просветления. Был госпитализирован во фтизиатрический стационар. Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – папула 12 мм, Диаскинтест – папула 10 мм. Исследование мокроты на МБТ микроскопически – отр. Посев методом BACTEC - рост МБТ, устойчивых к рифампицину и изониазиду. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какие необходимые профилактические мероприятия не были проведены данному больному? 5. Какие особенности будет иметь специфическая химиотерапия у данного больного? Ответ обоснуйте.Ответ:1. Диссеминированный туберкулѐз в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+). ДН – II ст.