Материал: training8rev1ru

социального статуса. Необходимо оценить и описать взаимосвязь и взаимозависимость событий и наблюдаемых симптомов. Такие обстоятельства, как травма головы или черепно-мозговая травма, могут потребовать дальнейшей экспертизы. Может быть рекомендовано неврологическое или нейропсихологическое обследование.

289.Если степень выраженности симптоматики у жертв пыток соответствует психиатрическому диагнозу по классификации ДСР-IV или МКБ-10, то следует указать этот диагноз. Возможна постановка нескольких диагнозов. Необходимо еще раз подчеркнуть, что, хотя диагноз связанного с травмой психического расстройства подтверждает обоснованность утверждения о пытке, несоответствие критериям психиатрического диагноза не означает, что человек не подвергался пыткам. Степень выраженности симптоматики у жертвы пыток может не соответствовать диагностическим критериям ДСР-IV или МКБ-10. В этих случаях, как и во всех других, следует в совокупности рассматривать симптомы жертвы пыток и излагаемые им или ею обстоятельства якобы перенесенных пыток. В отчете следует оценить и описать степень соответствия между представленной жертвой картиной пыток и симптомами, о которых он или она сообщают.

290.Важно понимать, что некоторые люди по ряду причин безосновательно утверждают, что перенесли пытки, а другие по личным или политическим причинам могут преувеличивать сравнительно незначительные эпизоды грубого обращения. Проводящий расследование должен всегда иметь это в виду и стремиться выявить возможные причины преувеличения и вымысла. Тем не менее врач должен помнить, что такие фантазии требуют глубоких познаний относительно связанных с травмой симптомов, которыми обследуемые редко обладают. Несогласованность показаний может происходить по ряду уважительных причин, таких, как нарушение памяти вследствие черепно-мозговой травмы, спутанность сознания, диссоциации, культурные различия восприятия времени или фрагментация и подавление воспоминаний, связанных с травмой. Для надлежащего документирования психологических доказательств пыток необходимо, чтобы медики были способны оценить имеющиеся в отчете соответствия и расхождения. Если проводящий опрос подозревает, что утверждения относительно пыток ложные, для уточнения противоречий в

сообщаемой информации следует назначить дополнительные опросы. Члены семьи или друзья могут помочь в подтверждении обстоятельств дела. Если после проведения дополнительных обследований врач все еще подозревает, что обвинения ложные, он должен направить обследуемого к другому врачу и узнать мнение своего коллеги. Сомнение относительно правдивости обвинений документально оформляется заключением двух медиков.

1)Рекомендации

291.Рекомендации, являющиеся результатом психологической экспертизы, зависят от того, по какой причине запрашивалось проведение экспертизы. Рассматриваемые проблемы могут касаться юридических и судебных вопросов, предоставления убежища, переселения или необходимости в лечении. Может быть рекомендовано дополнительное освидетельствование, такое как нейропсихологическое тестирование, терапевтическое или психиатрическое лечение, обеспечение безопасности подвергавшегося экспертизе лица или предоставление ему убежища.

4.Нейропсихологическая оценка

292.Клиническая нейропсихология представляет собой прикладную науку, занимающуюся поведенческим проявлением нарушения функции мозга. Нейропсихологическая оценка касается, в частности, определения степени и классификации поведенческих расстройств, связанных с органическим повреждением мозга. Давно признана эффективность этой отрасли науки при дифференциальном диагнозе неврологических заболеваний и психологических нарушений, а также в качестве руководства при лечении и реабилитации пациентов, страдающих от последствий повреждений головного мозга различной степени. Нейропсихологическая экспертиза жертв пыток проводится нечасто, и к настоящему времени в литературе нет данных о нейропсихологических исследованиях жертв пыток. Поэтому представленные ниже замечания ограничиваются обсуждением общих принципов, которые могут способствовать пониманию работниками здравоохранения практического значения нейропсихологической оценки и показаний к ее применению в отношении лиц, которые, как предполагается, подвергались пыткам. Перед

обсуждением практического значения показаний необходимо осознать пределы возможностей нейропсихологической оценки применительно к этой группе населения.

293.Существует ряд общих факторов, осложняющих оценку состояния жертв пыток в целом, которые обсуждаются в других разделах настоящего руководства. Эти факторы относятся к нейропсихологической оценке так же, как и к медицинскому или психологическому обследованию. Нейропсихологическая оценка может быть ограничена рядом дополнительных факторов, включая отсутствие научных исследований жертв пыток, использование норм, базирующихся на показателях населения в целом, культурные и языковые различия и повторное травмирование лиц, подвергшихся пыткам.

294.Как указано выше, в литературе имеется лишь крайне ограниченное число упоминаний о нейропсихологической оценке жертв пыток. Основная часть относящейся к этой проблеме литературы касается различных типов травмы головы и нейропсихологической оценки посттравматических стрессовых расстройств в целом. Поэтому нижеследующее обсуждение и трактовки результатов нейропсихологической оценки неизбежно основаны на применении общих принципов, используемых применительно к другим исследуемым группам населения.

295.Нейропсихологическая оценка в том виде, в котором она разрабатывается и применяется в западных странах, в значительной степени основана на актуарном подходе. Этот подход обычно состоит в сопоставлении результатов комплекса стандартизированных тестов с определенными для населения в целом нормами. Хотя трактовка данных нейропсихологической оценки на основании использования нормы в качестве эталона может быть дополнена качественным анализом по методу Лурии, в частности когда этого требует клиническая

ситуация, тем не менее в основном используется актуарный подход115, 116. Более

in American and Soviet clinical neuropsуchologу", American Psуchologist, vol. 32, (11) (1977), pp. 959-968.

того, результаты тестов в баллах имеют наиболее существенное значение, когда степень поражения мозга незначительна или умеренна, но не в тяжелых случаях, а также когда нейропсихологические дефициты считаются вторичными по отношению к психиатрическому расстройству.

296.Культурные и языковые различия могут существенно ограничивать значение и возможность применения нейропсихологической оценки предполагаемых жертв пыток. Достоверность результатов нейропсихологической оценки сомнительна, если отсутствуют стандартные переводы тестов, а проводящий опрос врач плохо владеет родным языком обследуемых лиц. Если стандартные переводы тестов отсутствуют, а проводящие опрос не владеют языком обследуемого, нельзя использовать тесты, рассчитанные на устное восприятие, потому что их результаты невозможно истолковать значимым образом. Отсюда следует, что можно использовать только невербальные тесты, и это исключает возможность сопоставления вербального и невербального восприятия. Кроме того, более трудной проблемой является анализ латерализации (или локализации) расстройств. Однако этот анализ часто полезен ввиду асимметричной организации мозга при обычно преобладающей роли левого полушария в речевой функции. Если по культурной и языковой группе обследуемого отсутствуют нормы, установленные для группы населения, то достоверность результатов нейропсихологической оценки также сомнительна. Показатель КУР (коэффициент умственного развития) является одним из центральных эталонных показателей, которые позволяют проводящим обследование должным образом оценить результаты нейропсихологических тестов. Например, в отношении населения США эти показатели часто получают на основании вербальных подгрупп с использованием векслеровских шкал, в частности информационной подшкалы, потому что при наличии органического поражения мозга оскудение приобретенных фактических знаний менее вероятно, чем нарушение способности решать другие задачи,

илучше, чем другие показатели, характеризует способность к обучению, существовавшую в прошлом. Оценка может также основываться

116R.J. Ivnik, "Overstatement of differences", American

Psуchologist, vol. 33 (8) (1978), pp. 766-767.

на данных об образовании и работе обследуемого, а также на демографических данных. Очевидно, что ни один из этих учитываемых факторов не относится к лицам, в отношении которых не были установлены нормы для группы населения в целом. Поэтому возможна лишь самая приблизительная оценка в отношении функции мышления перед травмой. Вследствие этого может быть трудно дать интерпретацию нейропсихологическому расстройству, которое менее выражено, чем нарушение тяжелой или умеренной степени.

297. Нейропсихологическая оценка может повторно травмировать жертв пыток. Необходимо принять все предосторожности, для того чтобы свести к минимуму любую возможность повторного травмирования обследуемых при каком-либо виде диагностических процедур (см. главу IV, раздел H). В качестве лишь одного очевидного примера, характерного для нейропсихологического тестирования, отметим, что стандартное использование набора тестов Халстеда-Рейтана, в частности теста функции осязания, при котором испытуемому обычно завязывают глаза, может оказать на него очень сильное травмирующее психику воздействие. В отношении большинства жертв пыток, которым во время заключения и пыток завязывали глаза, и даже тех, кому глаза не завязывали, ощущение беспомощности, присущее этой процедуре, оказало бы очень сильное травмирующее психику воздействие. Применение любой формы нейропсихологического тестирования, независимо от используемого метода, само по себе может создать проблемы. Нахождение под наблюдением, необходимость выполнить те или иные действия за определенное время и приложить максимум усилий для решения незнакомой задачи, когда цель состоит скорее в том, чтобы выполнять задания, чем в участии в диалоге, - все это может вызвать у обследуемых чрезмерный стресс или воспоминания о пытках, которым они подвергались.

b)Показания к проведению нейропсихологической оценки

298. При оценке изъянов поведения у предполагаемых жертв пыток существует два основных показания к проведению нейропсихологической оценки: черепномозговая травма и посттравматическое стрессовое расстройство, а также связанные с

ними диагнозы. Хотя оба набора состояний в некоторых аспектах совпадают и часто встречаются вместе, только при первом из них обычно и традиционно применяется клиническая нейропсихология, в то время как второе является относительно новым, недостаточно исследованным и в известной мере проблематичным.

299.Черепно-мозговая травма и являющееся ее следствием повреждение мозга могут быть результатом различных видов травмы головы и нарушения обмена веществ, имевших место во время преследования, заключения и пыток. Они могут включать огнестрельные раны, последствия отравления, алиментарную дистрофию в результате голодания или насильственного приема внутрь вредных веществ, последствия гипоксии в результате удушения или погружения головы в воду и, чаще всего, вызванной ударами по голове во время избиения. Удары по голове нередко наносятся во время содержания под стражей и пыток. Например, в одной выборке жертв пыток удары по голове были второй по частоте отмеченной жертвами пыток формой телесных

надругательств (45%) после ударов по телу (58%)117. Среди жертв пыток вероятность повреждения мозга очень высока.

300.По оценкам, закрытые травмы головы, приводящие к отдаленным нарушениям легкой или умеренной степени тяжести, являются самой частой причиной нейропсихологической патологии. Хотя к признакам травмы могут относиться рубцы на голове, с помощью диагностической визуализации обычно невозможно выявить повреждения мозга. Психиатры могут не определить или недооценить повреждение мозга легкой или умеренной степени тяжести, потому что при этом в клинической картине высока вероятность выраженного проявления симптомов депрессии и посттравматического стрессового расстройства, в результате чего возможному воздействию травмы головы уделяется меньше внимания. К субъективным жалобам жертв пыток обычно относятся проблемы в сфере внимания, концентрации и кратковременной памяти, которые могут возникнуть в результате повреждения мозга

psуchotherapeutische Arbeit der Behandlungszentren für Folteropfer", Verhaltensterapie und Verhaltensmedizin, vol. 18 (1) (1977), pp. 41-62.

или посттравматического стрессового расстройства. Поскольку эти жалобы часто встречаются у жертв пыток, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, вопрос о том, не объясняются ли они травмой головы, может даже не ставиться.

301.На первоначальном этапе обследования врач, ставящий диагноз, должен основываться на анамнезе травмы головы и динамике симптомов. Как обычно бывает в случае черепно-мозговой травмы, в постановке диагноза может помочь информация, полученная от других людей, в частности родственников пострадавших. Следует помнить, что лицам с черепно-мозговой травмой часто трудно описать или даже оценить свои ограниченные возможности, потому что они находятся как бы "внутри" проблемы. При получении первых впечатлений, относящихся к различию между органическим поражением мозга и посттравматическим стрессовым расстройством, полезно начать с оценки хронического характера симптомов. Если интенсивность симптомов нарушения внимания, концентрации и памяти колеблется одновременно с изменением степени выраженности тревоги и депрессии, это, вероятнее всего, связано с фазовой сущностью посттравматического стрессового расстройства. С другой стороны, если представляется, что нарушение приобретает хроническое течение, не характеризуется колебаниями и подтверждается членами семьи, то даже при исходном отсутствии четкого анамнеза травмы головы следует рассмотреть вопрос о возможности повреждения мозга.

302.При наличии подозрения на органическое повреждение мозга психиатр должен в первую очередь рассмотреть необходимость направления исследуемого к специалисту для дальнейшего неврологического обследования. В зависимости от первоначальных результатов обследования, врач может затем проконсультироваться у невропатолога или назначить диагностические исследования. В качестве дальнейшей тактики можно рассматривать расширенное медицинское обследование, консультацию невропатолога по конкретным вопросам и нейропсихологическую экспертизу. Проведение нейропсихологической экспертизы обычно показано при общем отсутствии неврологических расстройств, в случаях, когда

сообщаемые обследуемым симптомы относятся преимущественно к познавательной функции или когда необходимо провести дифференциальную диагностику поражения мозга и посттравматического стрессового расстройства.

303.Отбор нейропсихологических тестов и методов имеет определенные выше ограничения и исключает применение стандартного набора тестов; он скорее должен определяться спецификой каждого конкретного случая и учитывать индивидуальные особенности. Гибкость, необходимая при отборе тестов и методов, требует от проводящего обследование значительного опыта, знаний и осторожности. Как было указано выше, диапазон приемов, которые планируется использовать, зачастую ограничивается невербальными задачами, и, вероятнее всего, психометрические характеристики любых стандартных тестов будут менее информативны в случаях, когда к отдельному субъекту нельзя применить нормы, установленные для группы населения в целом. Отсутствие вербальных параметров является очень серьезным ограничением. Многие сферы применения познавательной функции опосредованы речью, и систематическое сравнение различных вербальных и невербальных показателей обычно используется для того, чтобы прийти к заключению о сущности изъянов.

304.Дополнительно осложняют ситуацию данные о том, что при выполнении невербальных тестов представителями относительно близко родственных культур обнаруживаются статистически значимые межгрупповые различия. Например, с использованием краткого набора нейропсихологических тестов было проведено сравнительное исследование случайных выборок на базе общин 118 англоязычных и

118испаноязычных пожилых людей118. Отбор проводился методом случайной выборки с согласованием выборок по демографическим показателям. Тем не менее, хотя оценки в баллах по вербальным параметрам были сходными, у испаноязычных лиц почти по всем

neuropsychological assessment: a comparison of randomly selected, demographically matched cohorts of English and Spanish-speaking older adults”, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, vol. 19 (No. 3) (1997), pp. 331-339.

невербальным критериям оценки были статистически значимо ниже. Эти данные свидетельствуют о том, что при использовании невербальных и вербальных показателей для оценки неанглоязычных лиц следует соблюдать осторожность, если тесты составлены для англоязычных лиц.

305. Право выбора методов и процедур нейропсихологической оценки предполагаемых жертв пыток должно оставаться за каждым проводящим обследование врачом, которому следует отбирать их в соответствии с требованиями и возможностями в конкретной ситуации. Нейропсихологические тесты невозможно правильно применять без серьезной подготовки и знания взаимосвязей между мозговой деятельностью и поведением. Полные перечни нейропсихологических процедур и тестов, а также рекомендации по их правильному использованию можно найти в авторитетных руководствах119.

с) Пост травматические стрессовые расстройства

306. Из приведенных выше соображений явствует, что при попытках нейропсихологической оценки повреждения мозга у предполагаемых жертв пыток необходимо соблюдать осторожность. Это в еще большей мере относится к попытке документального подтверждения наличия посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у предполагаемых жертв пыток с помощью нейропсихологической оценки. Даже в случае оценки состояния страдающих ПТСР лиц, в отношении которых имеются установленные для группы населения в целом нормы, существуют значительные трудности. ПТСР представляет собой психиатрическое расстройство и, как правило, ранее не являлось объектом нейропсихологической оценки. Кроме того, ПТСР не соответствует классической парадигме анализа идентифицируемых поражений мозга, которые могут быть подтверждены с помощью медицинских методик. По мере сосредоточения внимания на биологических механизмах, задействованных в психиатрических расстройствах в целом, и их понимания нейропсихологические парадигмы используются чаще, чем в прошлом. Однако,

Neuropsychological Tests, 2nd ed. (New York, Oxford University Press, 1998).

как было указано, "к настоящему времени существует сравнительно небольшое число публикаций о ПТСР применительно к нейропсихологии"120.

307.В выборках, используемых для изучения нейропсихологических показателей при посттравматическом стрессе, существуют значительные различия в показателях. Это может объяснять различия в природе нарушений познавательной функции, о которых сообщается по данным этик исследований. Отмечалось, что, "как свидетельствуют клинические наблюдения, симптомы ПТСР чаще всего частично совпадают с неврологическими и связанными с познавательной функцией сферами внимания, памяти и исполнительной функции". Это согласуется с жалобами, часто поступающими от жертв пыток. Они отмечают трудности при концентрации внимании, ощущение неспособности запоминать информацию и заниматься планируемой, целенаправленной деятельностью.

308.Методы нейропсихологической оценки, как представляется, способны выявить наличие неврологических и относящихся к познавательной функции изъянов при ПТСР, хотя конкретную природу этик изъянов труднее установить. В некоторых исследованиях наличие изъянов такого рода у лиц, страдающих ПТСР, документально отмечалось при сравнении со здоровыми контрольными лицами, но дифференциальную диагностику у этик лиц и у сопоставимых контрольных лиц с

психиатрическими заболеваниями произвести не удалось121, 122. Другими словами,

неврологические и относящиеся к познавательной функции изъяны при выполнении тестов, вероятно, будут очевидны в случаях ПТСР, но недостаточны для диагностики этого расстройства. Как и при многих других видах оценки, трактовка результатов тестирования должна быть

120J. A. Knight, “Neuropsychological assessment in posttraumatic stress disorder”, Assessing Psychological Trauma and PTSD, J. P. Wilson and T. M. Keane, eds. (New York, Guilford Press, 1997).

121J.E. Dalton, S. L. Pederson and J. J. Ryan, “Effects of post-traumatic stress disorder on neuropsychological test performance”, International Journal of Clinical Neuropsychology, vol. 11 (3) (1989), pp. 121-124.

122T. Gil et al., “Cognitive functioning in posttraumatic stress disorder”, Journal of Traumatic Stress, vol. 3, No. 1 (1990), pp. 29-45.