Материал: Травма тазу

ТРАВМА ТАЗУ ТА ТАЗОВИХ ОРГАНІВ

Вступ. За досвідом Великої Вітчизняної війни і локальних війн останніх десятиліть, кількість поранень тазу складає в середньому 5 % усіх поранень. Вогнепальні поранення тазу в загальній структурі санітарних втрат складають 3-4%. Летальність при даній травмі коливається від 13 до

75%.

Ізольовані вогнепальні поранення тазу спостерігають у 12% постраждалих, множинні – у 8%, поєднані – у 80%.

При пораненнях тазової ділянки вогнепальні переломи тазових кісток зустрічаються у кожного четвертого постраждалого. У більшості випадків переломи тазу носять уламковий і дирчастий характер, рідше зустрічаються крайові і лінійні переломи, відриви кісткових фрагментів.

По даним різних авторів, пошкодження тазових органів при вогнепальних пораненнях тазу має місце у 15 –21% поранених. При цьому найбільш часто пошкоджується пряма кишка (10%), потім сечовий міхур

(7%), уретра (4%).

Механічні травми тазу під час бойових дій зустрічаються рідше і являються як самостійним видом при падінні з висоти, наїздах автотранспорту, так і компонентом вибухових травм.

Лікувальна тактика при пораненнях тазу в більшій мірі обумовлюється локалізацією, характером і об ємом пошкоджень м яких тканин тазу і сідничної ділянки, великих судин, переломів тазових кісток і пошкоджень тазових органів.

Таз є складним анатомічним комплексом, пошкодження якого вимагає спеціальних методів діагностики та лікування. До тазових органів відносимо: сечовий міхур, промежину частину передньої уретри, задню уретру, пряму кишку, передміхурову залозу.

Класифікація травм тазу і тазових органів.

1.Відкрита (вогнепальна) травма тазу:

-Поранення м яких тканин області тазу і сідниць

-Поранення м яких тканин і кісток тазу без пошкодження тазових органів

-Поранення тазу з пошкодженням тазових органів:

внутрішньоочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки;

позаочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки, задньої уретри,

передміхурової залози; поранення калитки та її органів, статевого члену.

2.Закриті пошкодження тазу

-Переломи кісток тазу без пошкодження тазових органів

-Переломи кісток тазу з пошкодженням тазових органів:

внутрішньоочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки;

позаочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки, задньої уретри,

передміхурової залози;

3.Види переломів кісток тазу

-Крайові переломи

-Переломи кісток тазу без порушення тазового кільця

-Ротаційно-нестабільні переломи кісток тазу

-Вертикально-нестабільні переломи кісток тазу

-Переломи вертлюгової западини

Пошкодження сечового міхура поділяються:

-по локалізації: верхівка, тіло ( передня, задня, бокова стінка), дно,

шийка;

-по виду: забій, поранення, розтрощення;

-по відношенню до черевної порожнини: поза- і внутрішньоочеревинні.

Пошкодження уретри поділяються:

-по локалізації: пошкодження передньої уретри (висячого, калиточного, промежинного відділів) та задньої уретри (перетинчастого та передміхурового відділів);

-по виду: забій, розрив (поранення) без пошкодження усіх шарів стінки уретри, розрив (поранення) з пошкодженням усіх шарів стінки уретри, розтрощення уретри.

Пошкодження прямої кишки розділяють на:

-внутрішньоочеревинні поранення: проникаючі, непроникаючі;

-позаочеревинні поранення верхнього, середнього, нижнього відділів.

Етиологія і патогенез пошкоджень. В мирний час травми тазу і

тазових органів найбільш часто відбуваються внаслідок дорожньотранспортних пригод і спостерігаються у 6.9 % хворих з переломами кісток, а серед поєднаних пошкоджень - у 25.5% потерпілих. Тяжкість пошкоджень у перші години після поранення обумовлюється великою крововтратою і шоком, який зустрічається більш ніж у 60% постраждалих. Особливо тяжкі форми шоку спостерігаються при поєднаних пораненнях з ушкодженням органів черевної порожнини, сечостатевих органів, нервових стовбурів та сплетінь. У подальшому приєднуються такі ускладнення, як: сепсис, анаеробна інфекція, уросепсис, перитоніт, уремія, поліорганна недостатність, які часто призводять до летального наслідку.

На клінічний перебіг при даній травмі впливають наступні особливості даної ділянки:

1. Висока вірогідність розвитку внутрішньої кровотечі і тяжкої крововтрати, що обумовлено наявністю в ділянці пошкодження (великих артеріальних та венозних судин; потужних артеріовенозних периорганних сплетінь; масивних губчастих кісток, переломи яких можуть викликати крововтрату більше ніж 3 літри).

2.Виразність больового чинника, що обумовлено (наявністю багатьох нервових сплетень та їх гілки; переломами масивних кісткових утворень зі зміщенням великих уламків, особливо при порушенні цільності тазового кільця.

3.Високий ризик розвитку інфекційних ускладнень, що обумовлено (наявністю порожнистих органів, які містять кал і сечу; великими просторами, які заповнені жировою тканиною, над діафрагмою тазу та під нею; розташуванням порожнистих органів інтраперитонеально, мезоперитонеально, позаперитонеально; технічною складністю оперативного закриття дефектів порожнистих органів тазу поблизу сечостатевої діафрагми і внаслідок цього необхідністю утворення протиприродних шляхів для відведення сечі та калу; великим масивом сідничних м’язів в щільних апоневротичних футлярах).

Клініка і діагностика. Для правильного лікування на ЕМЕ необхідно знати основні клінічні особливості відкритих та закритих пошкоджень анатомічних утворень тазу.

Розпізнаванню переломів клубових кісток сприяє виявлення відчуття болю при натисканні на їх крила (симптом Ларея), переломів лонних кісток - відчуття болю при натисканні на лоно. Характерним для переломів кісток тазового кільця є симптом «прилиплої п’яти». Травмований не може підняти витягнуту ногу, так як напруження здухвинно-поперекового м язу, яке виникає при цьому, призводить до зміщення кісткових уламків і виникненню болі у зоні перелому. Коли постраждалий хоче підняти кінцівку, то згинає її у кульшовому і колінному суглобах, не відриваючи п яти від нош. Виникнення болю в зоні кульшового суглобу при натисканні на великий вертлюг стегна, а також при постукуванні по п’яті витягнутої кінцівки або при рухах у суглобі, може вказувати на перелом вертлюгової западини. Діагностика полегшується рентгенографією тазу на великій плівці. Рентгенографія дозволяє також робити висновок про радикальність хірургічної обробки кістково-м’язових ран.

Велике значення для діагностики переломів тазу має пальцеве дослідження прямої кишки, при якому вдається виявити не тільки перелом, а і зміщення уламків кісток. При супутньому пошкодженні прямої кишки на введеному пальці залишається кров, а інколи пальцем можна знайти дефект у стінці кишки.

Слід пам’ятати, що характер поранення сечового міхура залежить від ступеня його наповнення на момент поранення. Переповнений сечовий міхур іноді розривається з утворенням клаптиків.

Внутрішньочеревні поранення сечового міхура викликають картину перитоніту. Поклики до сечовивільнення відсутні (неістинна анурія). При катетеризації сеча відсутня. Необхідно пам ятати, що навіть при внутришньоочеревинному розриві сечового міхура можна отримати велику (до 1-2 л) кількість «сечі» (симптом Зельдовича) в результаті надходження через рану міхура ексудату з черевної порожнини.

При відсутності достовірних симптомів поранення сечового міхура проводять пробу Зельдовича. Для цього по катетеру вводять 350-400 мл розчину антисептика або новокаїну з антибіотиками. Витікання по катетеру кількості рідини менше введеної, свідчить про травму стінки сечового міхура. Більш точну інформацію дає рентгенконтрастне дослідження сечового міхура - висхідна цистографія (300мл стерильного 0,25% розчину новокаїну і до 80 мл любої 60% рентгеноконтрасної речовини, яка дозволена для внутрішньовенного застосування). Рентгенівські знімки виконують у 2-х проекціях при наповненому і ненаповненому сечовому міхурі.

Позаочеревенні поранення сечового міхура супроводжуються проникненням сечі в навколоміхурову клітковину , жирову клітковину малого тазу, калитки, промежини та стегон. По передочеревній клітковині сечова інфільтрація може розповсюджуватися до пупка, по заочеревній - до ложа нирок, що призводить до некрозу тканин, тромбозу венозних сплетінь, магістральних вен. Внаслідок зниження місцевого опору тканин грануляційний вал в зоні раневого каналу не утворюється і некротичний процес швидко прогресує, супроводжуючись загальними септичними явищами.

Запливи сечі проявляються набряком шкіри, її болісністю, місцевими та загальними ознаками розвитку флегмон. Запливи в малому тазі визначають за допомогою ректального дослідження. При широких раневих каналах з ран витікає сеча, зате при вузьких раневих каналах іноді сечовиділення проходить самостійно з вивільненням невеликих порцій сечі з домішками крові. Таку ж саму сечу одержуємо при катетеризації сечового міхура. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Сечовий міхур над лоном не визначається. Однак через 10-12 годин після поранення над лоном і в пахових областях починають відмічатися укорочення перкуторного звуку, пастозність. При широкому раневому каналі сеча може витікати через рану назовні. Виділення з прямої кишки сечі і наявність частинок калу у сечі говорять про супутнє поранення прямої кишки. Дуже часто загальний стан хворих починає погіршуватися ще до інфільтрації тканин сечею. У таких хворих спостерігається підвищення температури тіла, слабкість, сухість у роті, спрага. Пульс і дихання прискорюються. Шкіра змінює свій колір на голубувато-жовтий, фіолетовий, багрянцевий, що залежить від крововиливів і розвитку інфекції. При розкритті сечових запливів виділяється сеча і рідкий гній. Діагноз позаочеревинного поранення сечового міхура полегшується при його контрастуванні під час проведення висхідної цистографії. Обов язковим є виконання знімків у 2-х проекціях при наповненому і ненаповненому

сечовому міхурі, що дозволяє виявити запливи з розривів задньої стінки міхура, не кладучи хворого на бік, що дуже важливо при переломах кісток тазу.

Ознаками поранення уретри є гостра затримка сечі, або ускладнене

сечовивільнення, розтягнутий сечовий міхур, сечовивільнення через рану

або витікання крові через уретру без акта сечовивільнення (уретрорагія).

Сеча, яка виходить з уретри просочує клітковину, накопичується у калитці і

призводить до розвитку некротичної флегмони. При цьому калитка різко

збільшується у розмірах, шкіра стає блискучою, яскраво-малинового

кольору, який переходить у вишнево-червоний колір. Набряк шкіри калитки

розповсюджується на промежину і на шкіру статевого члена. При

одночасному пошкодженні прямої кишки розвиваються сечо-калові

флегмони. Стан хворих швидко погіршується, з»являється загальна

слабкість, температура тіла підвищується до високих цифр – розвивається

картина уросепсису.

В ранні строки після поранення основними симптомами поранення уретри є порушення сечовиділення, уретрорагія, гематома калитки або промежини. Затримка сечі при пораненнях висячого відділу уретри буває короткочасною. Потім постраждалі починають самовільно випускати сечу, причому сеча виділяється через рану вхідного або вихідного отворів і сечовипускний канал. Уретрорагія при таких пошкодженнях буває незначною і швидко зникає. При пораненнях промежиного відділу уретри повна або часткова затримка сечі спостерігається більш тривалий час. У зв язку з цим виникає необхідність невідкладного вивільнення сечового міхура шляхом пункції або накладання цистостоми. Уретрорагія при пошкодженнях цих відділів сечовипускного каналу також буває більш значною і продовжується на протязі 2-3 діб.

При пошкодженнях задньої уретри сечовипускання може бути відсутнім на протязі декількох годин і навіть 1-2 діб, внаслідок спазму сфінктера або “скручування” всередину центрального кінця уретри.

Одним з головних симптомів пошкодження задньої уретри є швидко наростаюча гематома і припухлість промежини. При одночасному