Материал: Травма тазу

пошкодженні уретри і прямої кишки відбувається затікання сечі у останню, а через уретру можуть виходити гази (пневматурія). При пораненнях промежиного і заднього відділів уретри, якщо своєчасно не забезпечено штучний відтік сечі з сечового міхура, можуть утворюватися великі сечові запливи. В деяких випадках тривала затримка сечовипускання спостерігається і при незначних, неповних пошкодженнях і навіть при забоях уретри. Це є наслідком набряку або периуретральної гематоми або спазму сфінктера сечового міхура.

Діагностика вогнепальних поранень уретри не викликає значних складностей. Повна або часткова затримка сечі, уретрорагія, направлення раневого каналу і виділення з нього під час сечовипускання сечі з домішкою крові – полегшує діагноз.

Якщо ж не вдається знайти розтягнутий сечовий міхур і діагноз коливається між пораненням сечового міхура і задньої уретри, необхідно провести бімануальне дослідження через пряму кишку, що дозволить прощупати розтягнутий сечовий міхур. Крім цього, дослідження через пряму кишку дозволяє визначити інфільтрацію оточуючих тканин сечею, гематому або супутнє пошкодження кісток і кишкової стінки.

Катетеризацію поранених з пошкодженням уретри з діагностичною ціллю проводити не варто, так як цим методом значних даних одержати неможливо. Через катетер, який попадає у раневу порожнину, може виділятися небагато крові, що складає хибну уяву про поранення сечового міхура. В той же час при катетеризації неповний розрив уретри може перетворитися у повний.

Якщо діагноз поранення передньої уретри нетяжкий, то поранення задньої уретри нерідко діагностуються як поранення сечового міхура. Однак ця помилка не може нанести великої шкоди пораненому, якщо при наданні кваліфікованої медичної допомоги йому своєчасно накладена цистостома для постійного відведення сечі, а кінцевий діагноз буде поставлено при наданні спеціалізованої медичної допомоги.

Ізольовані поранення прямої кишки зустрічаються рідко. Найчастіше вони супроводжуються переломами кісток, пораненням сечовивідних органів, передміхурової залози, судин. Іноді пряма кишка пошкоджується при відсутності безпосереднього вогнепального поранення. Для інтраперитонеальних пошкоджень прямої кишки характерна клінічна картина калового перитоніту. Позаочеревинні поранення прямої кишки розділяються на ампулярні, які мають більш тяжкий перебіг, і промежині.

Поранення ампулярної частини призводять до калових запливів і швидкого розвитку раневої інфекції, включаючи анаеробну. Вони характеризуються виділенням газу та калу з рани, крові з прямої кишки (виявлення крові при ректальному дослідженні). Такі поранення часто супроводжуються шоком. Клінічне протікання значно ускладнюється, якщо одночасно пошкоджуються великі судини, сечовий міхур і до калових запливів приєднуються сечові, а також коли пошкоджуються кістки тазу і кульшовий суглоб. Раневий процес протікає дуже швидко. У перші години

виникає тяжкий шок. Інколи, уже через 10-12 годин розвивається анаеробна інфекція. Дуже часто на явища шоку нашаровуються симптоми тяжкої газової і гнилісної інфекції, яка призводить до летального наслідку в перші дні після травми.

Діагноз поранення ампулярної частини кишки встановлюється на

основі:

-розташування вхідного і вихідного отворів і направлення раневого каналу;

-виділення крові з прямої кишки;

-виділення калу і газу з рани;

-виявлення крові (інколи і сечі) в прямій кишці і пошкодження її стінки при пальцевому дослідженні.

Поранення промежиної частини прямої кишки протікає більш сприятливо. В залежності від розмірів, форми ранячого снаряду рани можуть бути великими і малими, рваними і розчавленими, з пошкодженням сфінктера і сечовипускного каналу. Інколи спостерігаються повні відриви прямої кишки і сфінктера від оточуючих тканин. Діагностика таких поранень не викликає труднощів. Направлення раневого каналу, виділення крові з заднього проходу є симптомами поранення нижнього відділу прямої кишки. Дослідження прямої кишки пальцем дозволяє визначити локалізацію і розміри рани.

Більш точну інформацію про характер поранення дає рентгенографія після наповнення прямої кишки рідким барієм.

Закриті пошкодження тазу і його органів мають схожі механізми, клініку та діагностику. При них не порушуються шкіряні покриви, що знижує ризик зовнішнього мікробного забруднення, але ускладнюється розпізнавання пошкоджень внутрішніх органів та інших анатомічних структур.

Принципи надання медичної допомоги на ЕМЕ. Перша медична і долікарська допомога полягає в накладанні пов’язок на рани, введення знеболюючих речовин. З поля бою поранених доцільно виносити за допомогою човників-волокуш. На ношах пораненних розміщують на спині, підклавши під зігнуті коліна речову торбу або звернутий у валик одяг. Ноги на рівні колінних суглобів, щоб запобігти їх значному розведенню, зв’язують бинтом або хусткою. Якщо це можливо, то уже при наданні долікарської допомоги виконати іммобілізацію за допомогою табельних драбинних шин, які зв язуються між собою (3 штуки) і моделюються під таз і ноги пораненого. Так як майже усі хворі знаходяться у стані шоку, то після надання їм долікарської допомоги останніх необхідно негайно евакуювати для надання першої лікарської, а краще кваліфікованої допомоги.

При наданні ПЛД виділяють наступні сортувальні групи:

1) поранені, яким необхідно надати медичну допомогу по життєвим показам: з неефективно зупиненою зовнішньою кровотечею або з кровотечею, що продовжується; поранені з травматичним шоком і гострою затримкою сечі внаслідок пошкодження уретри.;

2)поранені, яким медична допомога може бути відстрочена.

ПЛД може надаватися як в повному (невідкладні заходи і ті заходи, які можуть бути відстрочені) так і скороченому об ємі (тільки невідкладні заходи) в залежності від тактико-медичних обставин.

Невідкладні заходи ПЛД включають внутрішньом язеве (при ТШ 1-2 ступеню) чи внутрішньовенне (при ТШ 3 ступеню) введення знеболюючих (промедол, омнопон), усунення небезпечних для життя розладів дихання (туалет порожнини рота, усунення западіння кореня язика, введення повітревіда, при показах виконання трахеостомії), зупинка зовнішньої кровотечі з ділянки тазу тампонадою рани або прошиванням шкіри над тампоном, введення сечового катетера або виконання капілярної пункції сечового міхура при гострій затримці сечі, введення при пораненнях - правцевого анатоксину, антибіотиків, проведення інфузійної терапії при шоці 3 ступеня (розчин Рінгеру, сорбілакту, реосорбілакту).

До заходів, які можуть бути відстрочені відносяться:

-новокаїнова блокада по Школьнікову-Селіванову у поранених без явищ шоку (рис.68);

-введення антибіотиків навколо рани;

-інфузійна терапія, введення знеболюючих засобів і виконання новокаїнової блокади пораненим у стані шоку 1-2 ступеня.

Перша сортувальна група зразу ж подається у перев язочну. Пораненим другої групи медична допомога може надаватися на

сортувальній площадці.

Після припинення зовнішньої кровотечі, при тяжкому шоці з метою відновлення дефіциту ОЦК необхідно перелити 800 мл плазмозамінників (реосорбілакт, сорбілакт). Інфузії здійснюються струйно, іноді в декілька вен. Також внутрішньовенно вводиться 4-6 мл кардіаміну, 2 мл кофеіну, 20-40 мл 40% розчину глюкози, 10-20 мл 10% розчину кальцію хлориду, 5 мл 2,4% розчину еуфіліну.

При гострій затримці сечі необхідно катетеризувати сечовий міхур катетером. Якщо катетер проходить, його там залишають і фіксують лейкопластиром до статевого члену. Якщо еластичний катетер провести в міхур неможливо, намагання катетеризації припиняють і роблять надлобкову капілярну пункцію сечового міхура.

Важливим моментом є місцеве знеболювання при переломах кісток тазу по Школьнікову-Селіванову (ріс). При переломах заднього напівкільця у клітковину клубової ямки вводять 200 мл 0,25%розчину новокаїну через голку введену в напрямку назад на глибину 4-5 см спереду від передньоверхньої осі клубової кістки. Розповсюджуючись в клітковині, новокаїн досягає всіх переломів відповідної половини заднього напівкільця тазу. Знеболювання переломів лонної та сідничної кісток проводиться шляхом введення в область переломів (в гематому) 10-20 мл 0,5 % розчину новокаїну. Блокади повинні використовуватись з метою профілактики травматичного шоку, а також при шоці 1-2 ступеня. Необхідно пам ятати, що

на фоні виражених гемодинамічних порушень (тяжкий шок) блокада по Школьнікову-Селіванову заборонена, так як за рахунок резорбтивної дії може бути вторинне падіння артеріального тиску.

Поранених з кровотечею і пошкодженням тазових органів евакуюють для надання кваліфікованої медичної допомоги в першу чергу.

При наданні кваліфікованої хірургічної допомоги виділяють наступні сортувальні групи:

Ті, в яких кровотеча довготривала і пошкоджені внутрішні та позачеревинні тазові органи, а також ті, які потребують тимчасової госпіталізації для протишокової терапії.

1. Поранені з закритими та відкритими переломами кісток тазу без пошкодження тазових органів.

Поранені з пошкодженнями м’яких тканин. Кваліфікована медична допомога може надаватися в повному, скороченому і невідкладному об ємі.

Повний об єм включає заходи по невідкладним показам - операції для остаточної зупинки зовнішньої та внутрішньої кровотечі, включаючи і накладання апарату зовнішньої фіксації на клубові кістки, лапаротомія при внутрішньоочеревинних пораненнях сечового міхура (з накладанням епіцистостоми) і прямої кишки ( з накладанням протиприродного заднього проходу), комплексна терапія травматичного шоку, термінові оперативні втручання – ті, що можуть бути відкладені на певний час (позаочеревинні пошкодження сечового міхура та прямої кишки) і відстрокові (первинна хірургічна обробка ран за показами).

Скорочений об єм включає невідкладні і термінові оперативні втручання. Операції у поранених ІІ - ІІІ сортувальних груп після повторення комплексу заходів першої лікарської допомоги можуть бути відкладені на наступні етапи. Невідкладний об єм надається тільки по невідкладним показам.

Покази до хірургічної обробки ран м’яких тканин та техніка їх виконання визначаються загальними правилами. Кістково-м’язові рани підлягають широкому розтину і висічення. Необхідно видалення сторонніх тіл, а іноді проводиться піднадкісткова резекція кісток (при малих тріщинах) із додаткових оперативних доступів. В залежності від характеру поранень роблять резекцію крила клубової кістки, крижа, куприка, кульшового і крижо-кульбового зчленування. Рани зашиванню не підлягають. Для їх лікування проводять постійне орошення та активну аспірацію, нерідко хірургічну обробку ран потрібно періодично повторювати.

З метою зупинки внутрішньої кровотечі при переломах кісток тазу іноді необхідно перев’язати внутрішню клубову артерію через позаочеревний доступ за Пироговим або через лапаротомний доступ, якщо черевний розтин призначено з приводу супутніх поранень черева. Тільки після остаточної зупинки кровотечі можлива повноцінна протишокова

терапія. Необхідно пам ятати, що при нестабільному переломі кісток тазу крововтрата складає 2-2,5 л (40-50%ОЦК). Для поповнення такої масивної крововтрати потрібна адекватна кількість крові, колоїдних кровозамінників (реосорбілакт, сорбілакт, розчин Рінгеру), а для поповнення позаклітинної рідини необхідно ввести вдвоє більшу кількість кристалоїдних розчинів (розчин Рінгеру, лактасоль, хлосоль, 5% розчин глюкози тощо)

При внутрішньоочеревинних пошкодженнях сечового міхура проводять лапаротомію. Рану сечового міхура зашивають двохрядним кетгутовим швом. Сечу з сечового міхура виводять за допомогою епіцистостоми, при цьому діаметр трубки повинен бути не менше 7-9 мм. Навколоміхуровий простір дренують через операційну рану кількома трубками.

При позаочеревинних пораненнях сечового міхура рани, досяжні для зашивання, закривають двохрядними кетгутовими швами; поранення ділянки шийки дна сечового міхура ушивають з боку слизової оболонки кетгутом; за неможливістю їх ушивання зовні до місця поранення підводять дренажі. Виведення сечі з сечового міхура здійснюється за допомогою епіцистостоми. При позаочеревинних пошкодженнях обов’язкове дренування тазу не тільки через передню черевну стінку, а й по Буяльському - Мак – Уортеру (рис.69).

Пораненого вкладають на спину з зігнутою в коліні та відведеною в кульшовому суглобі ногою. Розріз довжиною 8-9 см виконується на передньовнутрішній поверхні стегна, паралельно стегново-проміжній складці та на 2-3 см нижче. Тупо розшаровують привідні м’язи стегна та підходять до затульного отвору тазу. Біля нисхідної гілки лобкової кістки по ходу волокон розтинають зовнішній затульний м’яз та затульну мембрану. Розтулюючи м’язові волокна корнцангом, проникають в сідничнопрямокишкову ямку .

Тупо розтулюючи м’язи, які піднімають задній прохід, потрапляють в передміхурову клітковину, де накопичуються кров та сеча. Установка 2-3 трубок в передміхуровому просторі забезпечує дренування тазової клітковини, профілактику та лікування сечових запливів, тромбофлебітів та інших небезпечних ускладнень.

При великих пораненнях сечового міхура з пошкодженням кісток тазу рекомендується видаляти не тільки вільні кісткові уламки, але й деякі рухливі уламки, які зв язані з надкісницею. Бажано зафіксувати нестабільні переломи стержневим апаратом зовнішньої фіксації. При одночасному вогнепальному пошкодженню кульшового суглобу необхідно дуже обережно відвести сечу через дренаж, так як постійне попадання сечі може призвести до тяжкого остеомієліту, кокситу, сепсису.

Оперативне втручання при закритих пошкодженнях сечового міхура проводять аналогічно описаному вище.

При бічних та повних простих пошкодженнях уретри можливе введення в сечовий міхур еластичного катетера звичайним шляхом та загоєння уретри на постійному катетері. Закриті пошкодження у вигляді