лезнями Службы общественного здравоохранения США [11], а также исследователями, наблюдавшими пациентов в Шотландии [12]. Было установлено: «больные туберкулезом, завершившие адекватный курс химиотерапии, должны рассматриваться как излеченные. Нет необходимости вызывать их для рутинных периодических рентгенологических исследований на протяжении всей жизни. В действительности подобная тактика отвлекает клинический персонал и ресурсы от критически важных задач по оказанию помощи тем, кто в ней по-настоящему нуждается» [11].
Однако бывшим пациентам необходимо настоятельно посоветовать немедленно обратиться к врачу при появлении первых же симптомов, подозрительных на туберкулез [10]. Врачи общей практики и специалисты, к которым могут обратиться люди, ранее перенесшие туберкулез, должны быть хорошо информированы о возможности развития рецидивов. Незамедлительное обследование дыхательной системы у таких пациентов становится необходимым при появлении респираторной симптоматики (например, длительного кашля). Следует также четко представлять, что упорный кашель у таких больных чаще всего может быть отражением необратимых морфологических изменений в легких, а не проявлением активного туберкулеза, сопровождающегося бактериовыделением [ 13].
Литература
Revised international definitions in tuberculosis control. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 5:213—215.
Chan-Yeung M et al. Reactivation of inactive tuberculosis in Northern Canada. American Review of Respiratory Disease, 1971, 104:861—865.
Steinbruck P et al. The risk of tuberculosis in patients with fibrous lesions radiolog-ically diagnosed. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1972,
47:144—171.
Nakielna EM, Cragg R, Grzybowski S. Lifelong follow-up of inactive tuberculosis: its value and limitations. American Review of Respiratory Disease, 1975, 112:765—772.
Controlled clinical trial of four 6-month regimens of chemotherapy for pulmonary tuberculosis. Second report. Second East African/British Medical Research Council Study. American Review of Respiratory Disease, 1976, 114:471—475.
Low rate of emergence of drug resistance in sputum positive patients treated with short course chemotherapy. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease,
2001,5:40—45.
Grzybowski S et al. Reactivations in inactive pulmonary tuberculosis. American Review of Respiratory Disease, 1966, 93:352—361.
Stead WW, Jurgens GH. Productivity of prolonged follow-up after chemotherapy for tuberculosis. American Review of Respiratory Disease, 1973, 108:314-320.
Krivinka R et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of Kolin, Czechoslovakia. Second report (1965—1972). Bulletin of the World Health Organization, 1974, 51:59—69.
WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth report. Geneva, World Health Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).
Recommendations for health department supervision of tuberculosis patients. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1974, 23:75—76.
Pearce SJ, Horne NW. Follow-up of patients with pulmonary tuberculosis adequately treated by chemotherapy: is this really necessary? Lancet, 1974, 2:641—643.
Cao JP et al. Two-year follow-up of directly-observed intermittent regimens for smearpositive pulmonary tuberculosis in China. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998, 2:360—364.
63. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована?
Д. Махер (D. Maher)1,
М. Равильоне (M. Raviglione)2
Система учета (регистрация больных) и отчетности применяется для систематической оценки процесса заболевания и результатов лечения, а также функционирования программы в целом. Эта система должна также помогать в идентификации проблем, которые следует решать [1, 2]. Фундаментальным принципом эффективной программы борьбы с туберкулезом является ее ответственность за мониторинг и отчетность о результатах лечения каждого больного, начавшего принимать химиотерапию. Не допускаются никакие исключения типа — «не установлено». Специализированные учреждения и отдельные врачи прекрасно знают, что значительное большинство больных, приступивших к лечению, выздоравливают, но при системном анализе выясняется, что лишь меньшинство пациентов — нередко всего лишь незначительное меньшинство — действительно завершают лечение в полном объеме [3].
Какова рекомендуемая система учета?
Рекомендуемая система учета предусматривает составление и ведение следующих документов:
регистр лаборатории, проводящей бактериологические исследования на туберкулез, с указаниями даты и результатов исследования мазков мокроты у каждого пациента;
лечебная карта на каждого больного с подробными сведениями о регулярности приема препаратов и результатах последующих исследований мокроты;
регистр больных туберкулезом, в который внесены сведения о каждом пациенте, а также о мониторинге с индивидуальной или коллективной оценкой динамики процесса [1, 4]. (В некоторых странах регистрируют только пациентов, начавших лечение).
Специалист по здравоохранению Департамента «Остановить туберкулез» Всемирной организации здравоохранения, Женева (Швейцария).
Координатор Стратегии борьбы с туберкулезом и проведение мероприятий Департамента «Остановить туберкулез» Всемирной организации здравоохранения, Женева (Швейцария).
Регистр лаборатории
Технический работник лаборатории фиксирует сведения о пациенте в регистре (журнале) лабораторных исследований, где каждому пациенту присваивается идентификационный номер. Результаты бактериологических исследований затем сообщаются в общие лечебные отделения, где пациент регистрируется для проведения терапии. Данные лабораторного журнала и рутинные клинические записи позволяют установить долю амбулаторных пациентов (посетивших лечебные учреждения по любому поводу) и долю пациентов, отобранных для последующей диагностики и мониторинга в связи с положительными результатами бактериоскопического исследования мазков мокроты.
Лечебная карта больного
Лечебная карта заводится на каждого больного с установленным диагнозом туберкулеза (ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты, ТБ с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и внелегочный). В карте фиксируются основные эпидемиологические сведения о больном (пол, возраст и др.), клиническая информация (особенности пациента, категория лечения, результаты бактериологических исследований, масса тела), а также назначенная химиотерапия. В каждой карте должны быть сведения о месте проживания пациента и о наблюдающем за ним лечебном центре. Эти данные полезны в случае нарушения пациентом режима лечения. Лечебная карта помогает работникам здравоохранения учитывать назначенное лечение и следить за результатами последующих исследований мокроты. На протяжении фазы продолжения химиотерапии и в конце курса лечения больной еще раз проходит бактериоскопическое исследование мазков мокроты. Отрицательные результаты этого исследования позволяют считать пациента излеченным. В лечебной карте также фиксируются сведения о динамике массы тела пациента.
Регистр больных туберкулезом
Ответственный сотрудник службы здравоохранения, контролирующий каждый административный округ или учреждение, использует туберкулезный регистр для мониторинга процесса лечения и его результатов в отношении всех пациентов данного округа. Это обеспечивает быструю и непрерывную обратную связь по выполнению программы с исполнителями на местах. Внесенные в регистр сведения об адресах пациентов и лечебных центров облегчают прослеживание пациентов, прервавших химиотерапию.
Что такое когортный анализ?
Когортный анализ заключается в систематической оценке и отчете о стандартных результатах лечения. Когорта больных туберкулезом состоит из больных, зарегистрированных в течение определенного периода, обычно одного кварта-
ПОЧЕМУ НЕОБХОДИМА СИСТЕМА УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ И КАКАЯ СИСТЕМА РЕКОМЕНДОВАНА?
ла в году (т. е. с 1 января до 31 марта; с 1 апреля до 30 июня; с 1 июля до 30 сентября и с 1 октября до 31 декабря). Больные с положительными результатами бактериоскопического исследования мазков мокроты (источники инфекции с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты) формируют особую когорту, отделенную от когорты больных ТБ с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и больных внелегочным туберкулезом. Стандартные результаты лечения больных туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты могут квалифицироваться следующим образом: излечение, завершение химиотерапии в полном объеме, неудача лечения, смерть, перерыв химиотерапии (или прекращение), а также переезд больного. Системная оценка излечения представляется невозможной у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и у больных внелегочным туберкулезом, потому что показателями излечения являются результаты бактериоскопии мазков мокроты. Соответственно в отношении этих больных применяются следующие критерии исходов лечения: завершение химиотерапии, смерть, безуспешность лечения, его прекращение и переезд больного. Вновь выявленные и лечившиеся ранее больные формируют разные когорты.
Когортный анализ является ключевым средством оценки эффективности борьбы с туберкулезом в любом районе. Он делает возможным идентификацию проблем, благодаря чему в рамках программы могут быть предприняты действия, способствующие ее успешному выполнению. Ежеквартальные отчеты о выявлении больных быстро указывают на низкое качество диагностики, что позволяет своевременно предпринять практические меры по ее улучшению. Важное значение имеют ежеквартальные отчеты о частоте абациллирования мокроты у больных туберкулезом легких, а также квартальные и годовые показатели успешного лечения (доля излеченных больных и полностью завершивших курс химиотерапии). Эти сведения позволяют любому руководителю среднего или высшего уровня быстро ориентироваться в конкретных достижениях и проблемах, требующих действий. Примерами подобных проблем являются: низкий показатель излечения, высокий показатель безуспешности химиотерапии, более высокая, чем ожидалось, доля больных туберкулезом легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты или внелегочным туберкулезом, а также число вновь выявленных больных, оказавшееся ниже ожидаемого.
Система учета и отчетности нацелена на индивидуализированное наблюдение, помогает больным с неудовлетворительными результатами лечения. Она также дает быструю и обобщенную оценку организационной работы каждого учреждения, округа, региона или страны. Эта система подотчетна; присущий ей внутренний и внешний перекрестный контроль затрудняет введение ложной информации и легко выявляет ее. Примером этого может служить регистрационный номер пациента, появляющийся в лабораторном регистре и повторяющийся как в лечебной карте, так и в регистре больных туберкулезом. Эти три записи, обычно содержащиеся в разных лечебных учреждениях, делают логически невозможными включение ошибочных или ложных сведений, поскольку лабораторный регистр и регистр больных туберкулезом могут содержать сотни и даже тысячи записей.
Какие рекомендуются отчеты и система мониторинга?
Мониторинг результатов лечения при когортном анализе проводится примерно через 3 месяца после того, как все пациенты данной когорты завершили назначенный им курс химиотерапии. Специалист противотуберкулезной службы должен проводить когортный анализ результатов лечения каждый квартал, а также в конце каждого года. Квартальные отчеты по результатам лечения пересылаются в ответственное учреждение промежуточного уровня (например, район). Специалист на этом уровне контролирует отчеты с мест в отношении их полноты, точности и последовательности, он объединяет эти районные отчеты, охватывающие сведения обо всех больных данного района, и пересылает объединенный отчет в центральный орган национальной программы борьбы с туберкулезом. В рамках национальной программы собираются результаты ко-гортного анализа в отношении всех больных туберкулезом в стране. Всемирная организация здравоохранения собирает и публикует краткие отчеты, ежегодные сводки данных, а по некоторым регионам — ежеквартальные [5, 6].
Литература
Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).
What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, World Health Organization, 1999 (document
WHO/CDS/CPC/TB/99.270).
Brudney K, Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City. Human immunodeficiency virus, homelessness, and the decline of tuberculosis control programs. American Review of Respiratory Disease, 1991, 144:745—749.
Enarson D et al. Management of tuberculosis: a guide for low income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.
Raviglione MC et al. Assessment of worldwide tuberculosis control. Lancet, 1997,
350: 624—629.
6. Global
tuberculosis control. WHO Report 2001.
Geneva,
World Health Organization,
2001
(document
WHO/CDS/TB/2001.287).