Материал: Увеличение ягодичной области с помощью имплантов Учебное пособие

ПОДБОР ПАЦИЕНТОВ

После оценки хирург должен решить, является ли пациент подходящим кандидатом для увеличения с помощью импланта. Идеальный пациент находится в добром здравии с нормальным весом и достаточными мягкими тканями для размещения импланта. Пациенты, подверженные риску плохого заживления ран из-за болезни или страдающие ожирением, не являются идеальными кандидатами на имплантацию.

10

переводится в увеличение передне-задней проекции от лобковой кости к большому вертелу, далее к области максимальной проекции ягодицы. Идеальная проекция может быть выражена как отношение 2 к 1 между областью максимальной проекции и бедром и от бедра до лобка. [17] Выбирая имплант соответствующей ширины основания и проекции, можно увеличить проекцию ягодицы до этого идеального соотношения. Не следует пытаться установить слишком широким имплант или с чрезмерной проекцией, чтобы удовлетворить нереалистичные запросы пациента. Как и при увеличении груди, использование сайзеров является ключом к достижению отличных косметических результатов и избежанию ятрогенных осложнений.

Рис. 4. Варианты доступа и размер диссекции.

12

ВНУТРИМЫШЕЧНОЕ РАЗМЕЩЕНИЕ ИМПЛАНТОВ

Несколько исследований показали, что хирурги предпочитают внутримышечное размещение имплантов [12, 13]. Преимущество внутримышечного размещения импланта в основном заключается в меньшей пальпируемости с меньшим растяжением кожной оболочки и меньшей видимостью контура импланта. В обзоре 30 статей, сравнивающих различные способы формирования кармана, было установлено, что внутримышечное размещение имеет наименьшую частоту осложнений [19]. Есть несколько явных недостатков внутримышечной техники. Одним из недостатков является отсутствие четкой анатомической внутримышечной плоскости, делающий диссекцию утомительной и иногда кровавой. Другим недостатком внутримышечного размещения является невозможность разместить имплант достаточно низко, чтобы увеличить нижнюю часть ягодицы из-за риска раздражения или травмы седалищного нерва. Кроме того, размер импланта ограничен способностью закрыть карман без напряжения мышц и шириной мускулатуры [20, 21]. Объемная и функциональная оценка показала, что установка внутримышечного импланта приводит к атрофии большой ягодичной мышцы от 2,6% до 6,4% с последующим восстановлением силы и без физических ограничений [22, 23].

Подготовка к операции начинается с мытья тела на моющим средством на спиртовой основе или мытья с хлоргексидином за день до операции, чтобы уменьшить бактериальную нагрузку на кожу. Пациентов следует проинструктировать придерживаться легкой диеты за несколько дней до процедуры. Подготовка кишечника не нужна. Разметка наносится в положении стоя. Сайзеры помещают на ягодицы, чтобы определить необходимую высоту, ширину и проекцию. Затем имплант помещают в желаемую точку максимальной проекции, которая обычно соответствует уровню лобка. В тех случаях, когда требуется больше наполнения, имплант может быть расположен немного выше. Хирург должен знать, что не всегда возможно создать полноту нижнего полюса длинной ягодицы с помощью внутримышечной имплантации и соответствующим образом отрегулировать маркировку или рассмотреть возможность размещения субфациального импланта при необходимости. Контур импланта затем отмечается вместе с возможными участками липосакции или липофилинга.

После общей, эпидуральной или спинальной анестезии пациент находится на операционном столе в положении лежа на животе. Валики размещаются под грудную клетку и бедра. На нижние конечности должно быть надето компрессионное белье. Мочевой катетер следует устанавливать при сочетании имплантации и липосакции, операции длительностью более 3 часов. Проводится трехкратная обработка операционного поля дезинфицирующим раствором. Над анусом располагается свернутая большая салфетка, смоченная пови- дон-йодом.

После подготовки кожи либо повидон-йодом, либо хлоргексидином и спиртом в соответствии с предпочтениями хирургов, пациента накрываю стерильным операционным бельем. Использование барьерного покрытия, пропитанного повидоном, такого как Ioban (3 M, St. Paul, MN), позволяет избежать интрао-

13

перационной контаминации раны. Разовая доза профилактического антибиотика вводится внутривенно перед разрезом кожи.

Один 7-сантиметровый межъягодичный разрез по средней линии, заканчивающийся над копчиком или двусторонний парасакральный разрез используются для формирования доступа. Можно сформировать центральный островок деэпителизированной ткани на крестцово-кожной связке для закрытия раны. Разрез проводится вниз до крестцовой фасции, оставляя достаточное количество ткани на надкостнице у основания раны для надежного закрытия. Субфациальная отслойка выполнется с помощью ретрактора с осветителем, обнажая большую ягодичную мышцу на 7 см по обе стороны от средней линии крестца.

Большая ягодичная мышца разрезается с помощью электрокоагуляции параллельно направлению волокон на глубину от 2 до 3 см (Рис. 5). Перфорирующие кровеносные сосуды коагулируются по мере их появления.

Рис. 5. (A) Диссекция. (B) Иллюстрация рассечения.

Ретракторы располагаются по обе стороны мышечной полости, расслойка проводится вниз с помощью тупого диссектора и ретрактора. Затем формируется верхняя часть кармана тупым инструментом или пальцем, как предпочитают некоторые хирурги, удерживая 2–3 см мышцы [25–29]. Большая ягодичная мышца латерально имеет тенденцию изгибаться вниз, и следует соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать мышцу во время латерального рассечения [30]. Рассечение мышцы сверху и снизу должно создать одно внутримышечное пространство достаточного размера для размещения выбранного импланта (Рис. 6, 7). В рану можно ввести сайзер, чтобы проверить адекватность рассечения, но это не обязательно. Внутримышечное пространство следует осмотреть на предмет гемостаза после завершения формирования.

После извлечения салфеток рану промывают разбавленным повидином или раствором антибиотика. Имплант прополаскивают в антибактериальном растворе и вставляют во внутримышечное пространство. Дренажи устанавливаются при необходимости. Затем мышца надежно ушивается над имплантом с помощью прочного рассасывающегося или постоянного шва (Рис. 7). Рана ушивается послойно.

14