Материал: Увеличение ягодичной области с помощью имплантов Учебное пособие
Рис. 6. (A) Созданное внутримышечное пространство. (B) Иллюстрация рассечения.
Рис. 7. (A) Имплант, расположенный внутри мышцы. (B) Иллюстрация установки импланта.
СУБФАСЦИАЛЬНОЕ РАЗМЕЩЕНИЕ ИМПЛАНТОВ
Субфасциальный подход к увеличению ягодиц имеет преимущество простой и четко определенной анатомической плоскости диссекции, которая может быть достигнута с минимальной кровопотерей [10, 20]. Кроме того, субфасциально имплант может быть расположен настолько низко, насколько это необходимо, чтобы обеспечить наполнение нижнего полюса ягодицы. Недостатками является большая вероятность пальпации импланта у худых пациентов и возможное растяжение кожи, приводящее к птозу импланта и смещению ниже подъягодичной складки. Кроме того, расхождение краев раны у этих пациентов может привести к обнажению импланта.
Пациентам назначают такой же предоперационный режим, как описано выше. При маркировке существует гибкость размещения импланта. Овальный имплант можно использовать у пациентов с длинной ягодицей для наполнения нижнего полюса. Соответствующий сайзер обводится хирургическим маркером.
15
После того, как произведена анестезия, пациент расположен, обработан и накрыт стерильным операционным бельем, делается разрез, как описано выше. Фасция большой ягодичной мышцы разрезается параллельно разрезу кожи (Рис. 8).
Рис. 8. Разрез ягодичной фасции.
Субфасциальная диссекция выполняется с помощью ретрактора с осветителем, электрокоагулятора с длинной насадкой и ягодичного ретрактора [3]. Ягодичный ретрактор, оказывая небольшое давление, располагают на большой ягодичной мышце, в то время как ретрактором с осветителем, расположенным на фасции, производят тягу вверх (Рис. 9). Расслоение в основном бескровное, так как перфорантные сосуды легко визуализировать и коагулировать. Диссекция продолжается до границ маркировки. При овальном импланте важно соблюдать осторожность с формированием латеральной и медиальной частей кармана, для минимизации риска послеоперационного вращения импланта.
После извлечения салфеток рану промывают разбавленным повидином или раствором антибиотика. Импланты прополаскивают в антибактериальном растворе и вставляют в субфасциальное пространство (Рис. 10). Важно установить импланты достаточно далеко от средней линии, чтобы край большой ягодичной мышцы был виден вдоль края крестца (Рис. 11). Такое размещение гарантирует, разобщенность имплантов и исключает сильное натяжение краев раны. Дренажи обычно не требуются.
Закрытие пространства выполняется путем прикрепления каждой стороны разреза к средней линии крестцовой фасции и надкостницы крепкими рассасывающимися швами (Рис. 12). Рана ушивается послойно. Рану закрывают асептической повязкой и на пациента надевают компрессионные шорты.
16
Рис. 9. (A) Субфациальная диссекция с помощью ретрактора с осветителем и ягодичного ретрактора. (В) Иллюстрация диссекции.
Рис. 10. Имплант, расположенный над большой ягодичной мышцей.
Рис. 11. Расположение имплантов сбоку от края крестца. Обратите внимание на мышечный край большой ягодичной мышцы под имплантами.
17
Рис. 12. (A) Закрытие раны, фиксация лоскута к крестцовой фасции и надкостнице (B) Иллюстрация закрытия раны.
У пациентов с недостаточным количеством подкожной клетчатки над крестцом рана особенно подвержена риску возникновения точек давления от выступов срединного гребня крестца. Резекция костных выступов остеотомом и рашпилем должно минимизировать риск осложнений заживления ран у худых пациентов (Рис. 13).
Рис. 13. Удаление костного выступа крестца с помощью остеотома для устранения точки давления.
18
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Пациентам предписано как можно больше оставаться в положении лежа на животе сразу после операции и избегать сидения в течение 3 недель.
Ранняя активизация рекомендуется для снижения риска венозного тромбоза. Пациентам не рекомендуется заниматься спортом в течение 8 недель.
Мышечные релаксанты обычно не назначают пациентам с субфасциальной установкой имплантов, но могут быть очень полезны в послеоперационном периоде пациентам с внутримышечными имплантами.
Пероральные антибиотики обычно не назначаются, даже при использовании дренажей. Дренажи удаляются при отделении жидкости менее 25 мл в течение 24 часов. Если количество отделяемого не уменьшается в течение 10 дней или становится мутной, рекомендуется произвести окраску по Граму и посев отделяемого. На этом этапе антибиотикотерапия может быть начата, а затем скорректирована или прекращена после получения результатов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Для достижения наилучшего эстетического результата могут потребоваться дополнительные контурные процедуры. Они могут выполняться одновременно или поэтапно в соответствии с предпочтениями пациента и хирурга.
Липосакция нижней части спины рекомендуется пациентам с полнотой спины и фланков, чтобы создать тонкую талию и более округлые и выступающие ягодицы [31]. Отношение талии к бедрам (waist to hip ratio – WHR) рассчитывается путем деления окружности талии на окружность бедер. Коэффициент WHR 0,7 широко принят в качестве стандарта красоты во многих культурах, и следует рассмотреть попытку достижения этого соотношения [21, 32]. Рекомендуется выполнять липосакцию верхней части спины и нижней части спины у большинства женщин, чтобы не создавать мужской вид. У мужчин липосакция боков может значительно улучшить результаты, но важно не перегружать нижнюю часть спины, что может привести к феминизации фигуры.
Липофилинг может быть выполнен одновременно с установкой имплантата или позже, для улучшения контура бедер, ягодиц или увеличения объема, где это необходимо [33, 34]. Использование липофилинга может добавить проекцию и исправить неровности контура. Важно не нарушать перипротезное пространство.
Коррекция подъягодичной складки может быть выполнено до или после имплантации. У пациентов с незначительной слабостью складки потребность в коррекции может быть минимальной или необязательной после установки импланта. У пациентов с умеренной или выраженной слабостью складки целесообразно провести ее коррекцию или подтяжку ягодиц перед имплантацией [36]. Цель иссечения подъягодичной складки в том, чтобы уменьшить слабость кожи и создать форму ягодиц, которая будет более круглой, короткой и более молодой. Маркировка производится в вертикальном положении путем определения необходимого количества резекции кожи. Особое внимание уделяется положе-
19