Статья: Вариабельность сердечного ритма и состояние системной гемодинамики у взрослых с впервые возникшим нетравматическим эпилептическим приступом при орто-клиностатической нагрузке

Вариабельность сердечного ритма и состояние системной гемодинамики у взрослых с впервые возникшим нетравматическим эпилептическим приступом при орто-клиностатической нагрузке

Гребенюк О.В., Алифирова В.М., Светлик М.В., Катаева Н.Г., Васильев В.Н.

Сибирский государственный медицинский университет (СибГМУ)

РЕЗЮМЕ

эпилептический приступ судорожный гемодинамика

Целью работы явилось изучение вегетативного обеспечения деятельности и состояния системной гемодинамики у пациентов с впервые возникшими нетравматическими эпилептическими приступами при проведении пассивной ортостатической пробы (ПОП).

Материалы и методы. ПОП провели у 42 пациентов с абстинентными и 78 неспровоцированными эпилептическими припадками. В группу сравнения включили 70 пациентов с неэпилептическими приступами преходящей потери сознания (ППС), квалифицированными как синкопальные состояния.

В контрольную группу вошли 38 человек без приступов утраты сознания в анамнезе. Исследовали показатели гемодинамики и вариабельности сердечного ритма на всех этапах пробы.

Результаты. У пациентов с абстинентными припадками регистрировалась исходная симпатикотония в сочетании со снижением эрготропной активации в ортостазе. У пациентов с неспровоцированными припадками выявлена гиперсимпатикотоническая реакция при ортостатической нагрузке в сочетании с нарушением вагального перерегулирования в клиностатической фазе пробы. У пациентов с ППС регистрировались признаки вегетативной недостаточности при вертикализации в сочетании с восстановлением показателей к значениям фона при возврате в горизонтальное положение.

Заключение. Выявленные особенности вегетативной регуляции у пациентов с абстинентными и неспровоцированными припадками позволят с большей надежностью дифференцировать механизм впервые возникшего эпилептического приступа в комплексной оценке с другими клиникоанамнестическими данными.

Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, ортостатический тест, эпилептический приступ.

ABSTRACT

Heart rate variability and systemic hemodynamic state in adults with a first time, non-traumatic epileptic seizure during an orthoclinostatic stress test

Grebenyuk O.V., Alifirova V.M., Svetlik M.V., Kataeva N.G., Vasilyev V.N.

Siberian State Medical University (SSMU)

The aim of the study was to investigate vegetative maintenance of the activity and state of systemic hemodynamics in patients with a first time, non-traumatic epileptic seizure during a tilt table test (TTT).

Materials and methods. TTT was performed in 42 patients with absence of seizures and 78 patients having experienced unprovoked seizures. A control group included 70 patients with non-epileptic seizures with transient loss of consciousness (TLC), defined as syncope. The control group included 38 people without episodes of loss of consciousness in their medical history. The parameters of hemodynamics and heart rate variability (HRV) were investigated at all stages of the test.

Results. In patients with absence of seizures, initial sympathicotonia was recorded along with a decrease in ergotropic activation in orthostasis. In patients with unprovoked seizures, a hypersympathicotonic response to the orthostatic test was detected in combination with impaired vagal overshoot in the clinostatic phase of the test. In patients with TLC, evidence of vegetative insufficiency in the vertical position was identified, with the indicators going back to the background values in the horizontal position.

Conclusion. The revealed features of vegetative regulation in patients with absence of seizures and unprovoked seizures will allow to differentiate the mechanism of the first-time epileptic seizure more accurately.

Key words: heart rate variability, orthostatic test, epileptic seizure.

ВВЕДЕНИЕ

эпилептический приступ судорожный гемодинамика

Эпилептический приступ - это преходящее появление признаков и (или) симптомов в результате патологической либо усиленной активности нейронов головного мозга [1].

Согласно критериям Международной противоэпилептической лиги, впервые возникший эпилептический приступ - это один или несколько впервые случившихся припадков, которые могут повторяться в течение 24 ч, с полным восстановлением сознания между ними [2].

Эпилептические приступы распространены в популяции и могут наблюдаются хотя бы раз в жизни у 8-10% населения [3, 4].

Среди впервые возникших нетравматических эпилептических приступов во взрослом возрасте наиболее часто встречаются судорожные припадки при синдроме отмены алкоголя, лекарственных средств и приступы, развивающиеся без провоцирующих факторов [5, 6].

Клиническое деление на спонтанные и спровоцированные эпилептические приступы имеет значение для диагностики эпилепсии и определения лечебной тактики. Спровоцированные эпилептические приступы не требуют лечения, поскольку рецидив связан с повторным воздействием этиологического фактора, однако их диагностирование только на основании клинической картины может быть затруднено, так как предполагает доказанную временную взаимосвязь между приступом и поражением центральной нервной системы [7].

Напротив, вероятность возникновения повторного неспровоцированного эпилептического приступа в течение последующих 2 лет достигает 40%, возрастает при выявлении эпилептиформной активности на ЭЭГ и существенно снижается при назначении противоэпилептической терапии [8]. Несмотря на то, что регистрация ЭЭГ при обследовании лиц с впервые возникшим эпилептическим приступом общепринята, у взрослых прогностическая ценность исследования, выполненного в срок позже 24 ч после припадка, невысока [9].

Среди нейрофизиологических тестов для диагностики преходящей потери сознания (ППС) широко применяется пассивная ортостатическая проба (ПОП), позволяющая дифференцировать обмороки с психогенными неэпилептическими приступами [10].

Также ПОП применяется для индукции син- копальных состояний у пациентов с резистентной эпилепсией, что позволяет выявить сочетание эпилептических и неэпилептических приступов или исключить ошибочный диагноз эпилепсии [11-13]. В последние годы для оценки нейровегетатив- ных нарушений у больных с обмороками применяют методику спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), по данным 5-минутных записей электрокардиографии (ЭКГ) [14, 15].

Ортостатическая нагрузка характеризуется недостаточной активацией симпатического звена вегетативной нервной системы у пациентов с ППС [16]. Прием алкоголя характеризуется дезинтеграцией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что проявляется изменением спектрального состава сердечного ритма в состоянии покоя и при функциональных нагрузках [17].

Исследования вегетативной регуляции при эпилепсии в доступной литературе в основном представлены в аспекте предиктальной модуляции сердечного ритма при различных типах припадков [18].

Исследование вегетативного обеспечения среди пациентов с судорогами, не требующими диагноза эпилепсии актуально, поскольку может позволить с большей точностью дифференцировать спонтанные и спровоцированные эпилептические приступы.

Целью работы явилось изучение вегетативного обеспечения деятельности и состояния системной гемодинамики у пациентов с впервые возникшими нетравматическими эпилептическими приступами при проведении орто-клиностатической пробы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе неврологической клиники ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России нами были обследованы 120 пациентов (45 женщин и 75 мужчин) в возрасте 18-55 лет с впервые возникшими эпилептическими приступами в период 2008-2018 гг. Из них у 42 пациентов судороги развились на фоне отмены алкоголя (группа А). Спонтанные эпилептические приступы были диагностированы у 78 человек (группа Б). В группу сравнения (группа В) вошли 70 пациентов с ППС. У всех пациентов группы сравнения в анамнезе наблюдались эпизоды утраты сознания без судорог, квалифицированные как обмороки. В группу контроля вошли условно здоровые лица (38 человек), не предъявлявшие жалобы на приступы потери сознания (группа Г).

Группа контроля достоверно не различалась по полу и возрасту (р > 0,05) с основными группами и группой сравнения. У всех пациентов исключалась органическая патология сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также прием лекарственных средств, прямо или опосредованно влияющих на гемодинамику.

Всем обследуемым в межприступный период было проведено краткосрочное мониторирова- ние ЭКГ с последующей оценкой ВСР на аппарате «Нейрон-спектр 4ВП» с помощью программы Поли-Спектр (фирма «Нейро-Софт»). Анализ ВСР проводился исходно в положении лежа, в условиях пассивной ортостатической и клиностатической пробы в соответствии с Рекомендациями рабочей группы Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [19]. Исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность изучали по анализу ВСР по 5-минутным записям кардиоинтервалограммы в состоянии расслабленного бодрствования в положении лежа после 10 мин адаптации, в орто- и клиностатическом положении при выполнении ПОП. Из исследования исключались лица с положительным результатом ПОП.

Регистрация систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) осуществлялась с помощью автоматического тонометра в исследуемых положениях непосредственно перед переводом в ортостатическое положение в первые 30 с ортостаза и в клиностатическом положении непосредственно после завершения мо- ниторирования ЭКГ.

На основании первичных показателей гемодинамики рассчитывали следующие коэффициенты: минутный объем крови (МОК) по Лилье - Штран- деру и Цандеру по формуле МОК = 2 х (САД - ДАД) х 100 х ЧСС / (САД + ДАД) [20].

Обозначения показателей ВСР приведены с учетом опубликованных рекомендаций Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества электрофизиологии [21].

В ходе анализа оценивали следующие статистические характеристики ВСР: RRNN (мс), SDNN (мс), СУ (%) рассчитывали по формуле (БЭМ^ / RRNN х 100%).

Спектральный анализ проводили по методу быстрого преобразования Фурье, оценивали показатели высокочастотной части спектра ИБ (0,15-0,4 Гц), медленные волны ЬБ (0,04-0,15 Гц), очень медленные волны УЬБ (0,003-0,04 Гц). Использовались значения максимальной амплитуды спектральных пиков (абсолютные единицы спектральной плотности мощности, мс1), относительные значения показателей ВСР (ИБ, ЬБ, УЬБ) рассчитывали в % от суммарной мощности колебаний ТР (мс1).

По данным спектрального анализа сердечного ритма, вычисляли индекс централизации ИЦ = (LF + VLF) / HF, коэффициент вагосимпа- тического баланса LF / HF, характеризующий соотношение симпатических и парасимпатических воздействий на ритм сердца [22]. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me (Q₃, Q₃).

Статистический анализ. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета Statistica 6.0, для проверки гипотезы о нормальности закона распределения количественных показателей применяли критерий Шапиро - Уилка, для множественных межгрупповых сравнений - непараметрический аналог дисперсионного анализа Краскела - Уоллиса, для оценки значимости парных различий между группами критерий Манна - Уитни, при анализе динамики исследуемых показателей в орто-клиностатической пробе применяли критерий Вилкоксона для зависимых наблюдений. Статистически значимым считали различия на уровне статистической значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На первом этапе работы проводили оценку показателей системной гемодинамики и показателей ВСР в исходном положении лежа (табл. 1).

Таблица 1 Table 1 Показатели системной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма в исходном положении лежа, Ме (23; Q3) Parameters of systemic hemodynamics and heart rate variability in the initial lying position, Me (Q; Q3)