Примечание. ЧСС -- частота сердечных сокращений; САД -- систолическое артериальное давление; ДАД -- диастолическое артериальное давление; МОК -- минутный объем крови; RRNN, SDNN, CV -- статистические характеристики вариабельности сердечного ритма; TP -- мощность колебаний; HF -- высокочастотная часть спектра; LF -- медленные волны; VLF -- очень медленные волны; ИЦ -- индекс централизации.
Note. SBP - systolic blood pressure; DBP - diastolic blood pressure; CO - cardiac output; RRNN, SDNN, CV - statistical parameters of heart rate variability; TP - total power; HF - high frequency spectral power values; LF - low frequency spectral power values; VLF - very low frequency spectral power values; CI - centralization index.
В положении лежа перед проведением ПОП гемодинамические показатели ЧСС в исследуемых группах достоверно не различались. У пациентов из группы А выявлено повышенное САД и ДАД, более низкие значения ИР (%) и более высокие коэффициента ЬР/ИР и ИЦ в сравнении с другими группами. Напротив, в исходном состоянии у пациентов, вошедших в группу В, выявлялись сниженные значения ЬР (%), ЬР/ИР и ИЦ и, соответственно, повышенные ИР (%) в сравнении с другими группами. В группах Б и Г показатели гемодинамики и ВСР не различались.
В ортостатической фазе ПОП регистрировались однонаправленные изменения ЧСС и ДАД с последующим восстановлением к значениям фона в клиностатической. САД повышалось в ортостатическом положении в группе Г и составило 120 (115; 125) мм рт. ст. напротив в группах А и Б несколько снижалось по сравнению с исходными значениями и составило 118,5 (113;
125) и 114,5 (109; 120). В группе В значение САД в ортостатическом положении было достоверно ниже, чем в других группах и составило 107 (102; 115) мм рт. ст. (р < 0,001). МОК при сравнении в динамике для группы А достоверно (р = 0,004) снижался в ортостатическом положении (2805,0 (2252,6; 3071,5) мл) по сравнению с фоновым (2936,4 (2438,3; 3660,3) мл) и был достоверно ниже по сравнению с группой Б (3141,2 (2571,4; 3729,0) мл, р < 0,001) и В (3000,0 (2577,1; 3600,0) мл, р = 0,007). Значение показателя МОК в группе Г в ортостатическом положении составило (3036,7 (2562,1; 3738,5) мл) и также превышало сравниваемый параметр для группы А, но различия не достигли статистически значимого уровня (р > 0,05). Коэффициент вариации СУ в ортостатическом положении достоверно повышался в группах Б (6,6 (5,1; 8,3)%) по сравнению с исходным (р < 0,001) и Г (6,0 (4,9; 8,2)%) по сравнению с исходным (р < 0,001). В группах А и В показатель СУ также повышался при вертикализации, однако различия в сравнении с фоновыми значениями статистически незначимы (р > 0,05).
В клиностатической фазе пробы значения показателя СУ в группе Г восстановились к исходным (р > 0,05). В группах Б и В значение СУ в завершающей стадии исследования не отличалось от соответствующих значений в ортостатической фазе (р > 0,05). В группе А при сравнении пар признаков уровень СУ не различался (р > 0,05). Общая мощность спектра ТР также повышалась при вертикализации в группах Б и Г. При этом значение ТР в группе Г составило 2677,5 (1920,0; 4962,0) мс2 и превышало фоновое при последовательном парном сравнении признаков (р = 0,01). В группе Б значение показателя ТР в ортостатическом положении составило 3138,0 (2032,0; 4910,0) мс2, однако различия в сравнении с исходным не достигли статистически значимого уровня (р = 0,07). В клиностатической фазе пробы значения показателя ТР в группе Г восстановились к исходным (р > 0,05), тогда как в группах Б и В, составив 3758,5 (2309,0; 7118,0) мс2 и 2945,5 (1930,0; 5942,0) мс2, достоверно превышали фоновые значения при сравнении пар признаков (р < 0,001). В группе А при сравнении пар признаков уровень ТР не различался на всех стадиях исследования (р > 0,05).
Распределение показателей спектральных характеристик ВСР в исследуемых группах при выполнении ПОП представлено на рис. 1.
Рис. 1. Распределение показателей спектральных характеристик вариабельности сердечного ритмав исследуемых группах при выполнении пассивной ортостатической пробыFig. 1. The distribution of the spectral characteristics of HRV in the studied groups during the TTT
При переводе в ортостатическое положение в группах А и В наблюдались достоверно более низкие значения показателей ЬР (22,4 (17,4; 34,5)% в группе А и 27,0 (20,2; 36,1)% в группе В) и ЬР (504,0 (350,0; 808,0) мс2 в группе А и 653,0 (436,0; 1169,0) мс2 в группе В) по сравнению с группами Б и Г ЬР (36,9 (24,1; 46,9)% и 33,8 (23,0; 41,0)% соответственно (р = 0,002)) и ЬР (1169,0 (521,0; 1799,0)и 940 (459; 1567) мс2 соответственно (р < 0,001)). Значения показателей ЬР (%) и ЬР при последовательном сравнении в фоновой и ортостатической пробах не различались в группах А и В (р > 0,05). В клиностатической фазе пробы значения показателя нр (%) и ЬР в группах А, В и Г восстановились до исходных (р > 0,05). При этом уровень НР (%) в группе В был достоверно выше, чем в группах А и Б (32.8 (17,8; 45,7)% против 20,1 (13,5; 29,7)% и 21,1 (13,9; 32,0)% соответственно (р = 0,012), а уровень ЬР в группе Б, составив 1169,0 (521,0; 1799,0) мс2, достоверно превышал значения в группах А, В и Г: 504,0 (350,0; 808,0), 653,0 (436,0; 1169,0) и 940,0 (459,0; 1567,0) соответственно (р < 0,001). Значения показателя ЬР (%) в исследуемых группах достоверно не различались (р = 0,31).
Во всех исследуемых группах в ортостатической фазе пробы зарегистрировано повышение значений показателей УЬР (%) и УЬР с последующим восстановлением к значениям фона в группах В и Г (р > 0,05). В группах А и Б значения показателя УЬР (%) в клиностатическом положении составили 51,6 (41,8; 62,6)% и 52,2 (34,3; 63,1)%, достоверно превышая фоновые (р = 0,03 и р < 0,001).
Распределение расчетных показателей ВСР при проведении ПОП в исследуемых группах представлено на рис. 2.
Рис. 2. Распределение расчетных показателей вариабельности сердечного ритма при проведении пассивной ор-тостатической пробы в исследуемых группахFig. 2. Distribution of the calculated parameters of HRV during TTT in the studied groups
В исходном положении у пациентов из группы В регистрировались достоверно более низкие значения ИЦ по сравнению с группой А и индекса ЬР/ИР по сравнению с группами А и Б (см. табл. 1). Переход в ортостатическое положение характеризовался достоверным повышением показателей ЬР/ИР и ИЦ в исследуемых группах в сравнении с исходными значениями (р < 0,05).
Значение коэффициента ЬР/ИР в группе Б в ортостатической фазе ПОП составило 4,9 (2,8; 7,8) усл. ед., достоверно превышая соответствующие значения в группе А 3,2 (1,6; 5,1) усл. ед., группе В - 2,8 (1,8; 4,8) усл. ед. и группе Г - 3,0 (2,2; 4,7) усл. ед. соответственно (р < 0,001). Также ИЦ в ортостатическом положении в группе Б был достоверно повышен по сравнению с группой
В и Г, составив 13,6 (7,8; 21,5) усл. ед. против 9,3 (5,21; 15,5) усл. ед. (р = 0,013) и 9,39 (4,83; 13,23) усл. ед. (р = 0,005) соответственно. При возврате исследуемого в горизонтальное положение наблюдалось восстановление показателя ЬР/ИР к значениям фона во всех группах (р < 0,05).
Значения показателя ИЦ при последовательном сравнении в фоновой и клиностатической пробах также не различались в группах А, В и Г (р > 0,05), напротив, в группе Б в завершающей фазе ПОП индекс централизации достоверно превышал исходный значения (р = 0,001). Значения показателей ИЦ и ЬР/ИР в клиностатической фазе ПОП в группах А и Б были повышены по сравнению с контролем и достоверно превышали значения соответствующих индексов в группе В (табл. 2).
Таблица 2 Table 2
|
Расчетные показатели вариабельности сердечного ритма в клиностатической фазе пассивной ортостатической пробы, Me (Q; Q3) Calculated parameters of heart rate variability in the clinostatic phase of the tilt table test, Me (Q ; Q3) |
||||||
|
Показатель Parameter |
Исследуемые группы Studied groups |
P |
||||
|
А A |
Б B |
В C |
Г D |
|||
|
LF/HF,y^. ед. LF/HF, units |
1,4 (0,7; 2,1) |
1,2 (0,8; 1,9) |
0,8 (0,4; 1,1) |
0,9 (0,6; 1,5) |
Рав = 0,001 Рбв < 0,001 Pac = 0,001 PBC < 0,001 |
|
|
ИЦ, усл. ед. CI, units |
4,0 (2,4; 6,4) |
3,7 (2,1; 6,22) |
2,1 (1,2; 4,6) |
2,6 (1,8; 4,2) |
Рав = 0,002 Рбв = 0,001 Pac = 0,002 Pbc = 0,001 |
ОБСУЖДЕНИЕ
У пациентов с абстинентными приступами показатели артериального давления были повышены по сравнению с другими группами, что соответствует данным о формировании алкоголь-инду- цированной гипертензии при систематическом приеме этанола [23].
В последующем при проведении вертикали- зации в группах пациентов с эпилептическими приступами и ППС в отличие от контроля отмечалось снижение САД. Вегетативная недостаточность, индуцированная ортостазом, характерна для нейромедиаторных синкопальных состояний, вызванной медикаментами или алкоголем ортостатической гипотензии [24].
Интегральные показатели гемодинамических параметров применяются для оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности. В частности, снижение индекса МОК при переводе в ортостаз оказалось информативным показателем недостаточного вегетативного обеспечения нагрузочной пробы у пациентов с индуцированной ППС [25]. В настоящем исследовании динамика МОК среди пациентов с ППС была сопоставима с контрольной группой, что могло быть обусловлено компенсирующими симпатическими влияниями и согласуется приведенными выше данными. Только в группе пациентов с абстинентными приступами МОК снижался в ортостатической фазе ПОП по сравнению с исходным уровнем и другими группами. Выявленные изменения могли характеризовать недостаточность вегетативного влияния на сердечно-сосудистую систему у пациентов с эпилептическими приступами, спровоцированными отменой алкоголя.
Сниженное вегетативное обеспечение ортостатической пробы у пациентов с ППС и абстинентными приступами также проявлялось недостаточным по сравнению с контролем повышением коэффициента вариации, общей мощности спектра. Среди пациентов со спонтанными эпилептическими приступами динамика этих показателей была сопоставима с контрольной группой. Более низкие значения СУ, являющегося нормированным показателем суммарного эффекта регуляции и общей мощности спектра ТР в ортостазе, можно расценивать как проявление компенсаторной гиперсимпатиконической реакции [26]. Напротив, более высокие значения СУ и ТР при ортостатической нагрузке в контрольной группе могут характеризовать больший вклад автономного контура регуляции в управление сердечным ритмом при вертикализации [27].
Можно предполагать, что сниженная симпатическая реактивность при ортостазе у пациентов с абстинентными приступами обусловлена вегетативной недостаточностью, возникшей в связи приемом этанола [28]. В клиностатической фазе ПОП с прекращением барорецепторной активации показатели гемодинамики и ВСР возвращаются к фоновым, характеризуя реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [20].
В контрольной группе значения показателя СУ восстановилось до исходного в отличие от пациентов со спонтанными эпилептическими приступами и ППС. У пациентов с абстинентными приступами значения показателя СУ были сопоставимы во всех стадиях ПОП, что демонстрировало недостаточную вегетативную реактивность в этой группе.
Несмотря на то, что спектральные показатели ВСР в отличие от временных в меньшей степени зависят от ЧСС, в исследуемых группах динамика показателей ТР и СУ носила однонаправленный характер.
Реорганизация спектрального состава в ортостатической фазе пробы характеризовалась более низкими значениями показателей ЬБ и ЬБ (%) у пациентов абстинентными приступами и ППС, что, согласно литературным данным, можно рассматривать как проявление недостаточной симпатической активации при вертикализации [29].
У пациентов с неспровоцированными приступами в ортостатическом положении значение коэффициента ЬБ / НБ было повышено, что характеризовало больший по сравнению с другими группами сдвиг симпато-вагального баланса в сторону низкочастотных колебаний при активации барорецепторов. Можно предполагать, что выявленная гиперсимпатикотония в ортостазе у пациентов с неспровоцированными приступами является частным проявлением повышенной рефлекторной возбудимости, характерной для лиц с генетической предиспозицией к судорогам [30].
Во всех исследуемых группах наблюдалось увеличение доли компонента УЬБ (%) в суммарной мощности спектра, что, по данным ряда авторов, свидетельствует о включении центральных эрготропных влияний в вегетативное обеспечение ортостаза [31].
При возврате обследуемых в горизонтальное положение у пациентов с эпилептическими приступами не происходило восстановления значений показателя УЬБ (%) к исходному уровню в отличие от здоровых и пациентов с ППС.
Интегральным показателем вовлечения над- сегментарных эрготропных механизмов в управление сердечным ритмом является индекс централизации [22].
Наименьшие значения ИЦ на всех этапах пробы отмечались у пациентов с ППС. У пациентов с абстинентными приступами наблюдался исходно повышенный уровень ИЦ с последующим восстановлением значений до уровня фона в клиностазе, что соответствует современным данным о редукции парасимпатических влияний в покое у лиц, принимающих этанол [32]. Тогда как в группе пациентов с неспровоцированными эпилептическими приступами в клиностатической фазе пробы значения показателя ИЦ, несмотря на снижение, превышали исходные, характеризуя напряжение центрального контура регуляции сердечного ритма. Необходимо заметить, что вегетативная реактивность в клиностатическую фазу ПОП является сравнительно малоизученной, поскольку стандартный протокол индукции ППС предусматривает нахождение исследуемого в ортостатическом положении до момента потери сознания. Оценка ВСР по коротким записям является более безопасной и позволяет оценить процессы срочной адаптации сердечно-сосудистой системы на функциональную нагрузку и последующего вагального перерегулирования.
Согласно литературным данным, смещение спектрального профиля ВСР в сторону очень медленных колебаний отражает не только процессы эрготропной активации, но и функциональное состояние мозга при психогенной и органической патологии [33].
Можно предполагать, что выявленные особенности вегетативной регуляции у пациентов с абстинентными и неспровоцированными припадками позволят в комплексной оценке с другими клинико-анамнестическими данными с большей надежностью дифференцировать механизм впервые возникшего эпилептического приступа.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Nowacki T.A., Jirsch J.D. Evaluation of the first seizure patient: Key points in the history and physical examination. Seizure. 2017; 49: 54-63. DOI: 10.1016/j.sei- zure.2016.12.002.
2. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин: руководство для врачей. М.: Медицина, 2010: 720. [Karlov V.A. Epilepsy in children and adults, women and men: a handbook for doctors. Moscow: Meditsina Publ., 2010: 720 (in Russ.)].