Материал: Вопросы Поставьте предполагаемый диагноз

Вопросы:

1. Поставьте предполагаемый диагноз

Спонтанный напряженный правосторонний пневмоторакс.

2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.

Рентгенография ОГК в 2-х проекциях

Основными рентгенологическими симптомами СП являются:

• 
  отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса;
  
• 
  визуализация очерченного края коллабированного легкого;
  При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:
  

• 
  тень коллабированного легкого;
  
• 
  симптом глубоких борозд (у лежащих больных);
  
• 
  смещение средостения;
  
• 
  изменение положения диафрагмы.
  

Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. При СКТ оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема.

Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены.

3. Какова тактика при данном заболевании.

Цели лечения спонтанного пневмоторакса:

расправление легкого;

прекращение поступления воздуха в плевральную полость;

предотвращение рецидивов заболевания;

Основополагающими моментами для определения хирургической тактики при пневмотораксе являются: наличие дыхательных и, даже в большей степени, гемодинамических расстройств, кратность образования, степень коллапса легкого и этиология пневмоторакса. Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами, лучше всего –СКТ, уточнить характер изменений легочной паренхимы.

Экстренная хирургическая помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции.

4. Опишите методы лечения.

При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативного лечения – пункции или дренирования плевральной полости. Если проведенное лечение эффективно, необходимо выполнить СКТ, и в случае выявления булл, эмфиземы и интерстициальных заболеваний легкого необходимо рекомендовать плановую операцию. Если же изменений паренхимы легкого, подлежащих хирургическому лечению нет, то можно ограничиться проведенным консервативным лечением, рекомендовав больному соблюдение режима физической активности и СКТ-контроль раз в год. Если же дренирование не привело к расправлению легкого и в течение 72 часов сохраняется поступление воздуха по дренажам, показана срочная операция.

Условие.

Мальчик 2 лет доставлен в приемное отделение детской больницы через сутки от начала заболевания с подозрением на острый аппендицит. Заболел остро с повышения температуры до 38,6, насморка, кашля. Выражена одышка. Дыхание жесткое, прослушиваются единичные влажные хрипы. Язык влажный. Пульс 106 в мин. Ребенок сопротивляется осмотру, плачет, напрягает живот.

Вопросы:

1. Поставьте предполагаемый диагноз

Подозрение на острый аппендицит, правостороннюю пневмонию.

2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.

Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики. В большинстве случаев диагноз может быть установлен только на основании клинической картины без применения дополнительных методов исследования. Несмотря на это обязательным является проведения ряда диагностических исследований. Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются неспецифические изменения, характерный для воспалительного процесса: лейкоцитоз (обычно до 15 – 10 х 109/мл) со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ. На современном этапе больным с острыми болями в животе показано проведение ультразвукового исследования, которое позволяет выявить как изменения, характерные для острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать схожую с острым аппендицитом клиническую картину. Ультразвуковое исследование позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой. Ультрасонография также позволяет обнаружить осложненные формы аппендицита, в первую очередь периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Диагностическая лапароскопия – единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка. Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1/3 больных выявить истинную причину болей в животе. При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Осмотр проводится каждые 2 часа, о чем делается запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 часов наблюдения диагноз не удается исключить показано выполнение оперативного вмешательства.

3. Какова тактика при данном заболевании.

Показана экстренная госпитализация и обследование.

4. Опишите методы лечения.

В настоящее время отдается предпочтение лапароскопической аппендэктомии, которая позволяет произвести полную ревизию органов брюшной полости, сопряжена с меньшим риском развития спаечных осложнений и раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью и приводит к отличному косметическому эффекту. Несмотря на это, традиционное вмешательство не утратило полностью своего значения. Аппендэктомия выполняется по витальными показаниям, единственным противопоказанием к ее проведению является агональное состояние пациента.