Материал: ВР ДД лихорадок 2 (ГОС)

Pin It

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ России

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Д Л Я С Т У Д Е Н Т О В

6 Курса специальность «педиатрия»

по внеаудиторной работе самостоятельной работе

к практическому занятию по элективу

«ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ»

дисциплине «ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ВЭ»

ТЕМА: «Дифференциальная диагностика лихорадок»

(часть 2)

Киров - 2011

Тема: Дифференциальная диагностика лихорадок (часть 2)

Цель: Способствовать созданию, закреплению, формированию знаний и умений по теме; углубить сведения о патогенезе лихорадки; повторить классификацию лихорадок по различным критериям; научить правильной и ранней диагностике заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела (сепсис) и тромбогеморрагическим синдромом, грамотно проводить их взаимную дифференциацию; тактике обследования больных с лихорадкой и тромбогемморагическом синдроме на догоспитальном и госпитальном этапах; повторить и закрепить принципы ведения лихорадящих больных в стационаре, характер лечебных мероприятий, правила выписки и диспансерного наблюдения таких пациентов.

Задачи: Рассмотреть механизм возникновения лихорадки; выделить основные типы лихорадок; уточнить клинико-лабораторные, эпидемиологические признаки основных групп заболеваний, протекающих с лихорадкой; изучить дифференциально-диагностические проявления заболеваний, наиболее часто сопровождаются развитием температурной реакции; тромбогеморрагического синдрома, обучить студентов грамотно интерпретировать результаты дополнительных исследований; научиться правильной тактике ведения больных с лихорадкой и тромбогеморрагическим синдромом на догоспитальном и госпитальном этапах; усвоить алгоритм дифференциально-диагностического поиска при лихорадке, тромбогеморрагическом синдроме.

Студент должен знать

До изучения темы (базисные знания)

1. Понятие «лихорадка», ее роль в жизнедеятельности организма человека (патофизиология).

2. Механизм развития лихорадки. Звенья патогенеза лихорадки.

3. Антипиретическая система макроорганизма, ее составные части, физиологическая роль.

4. Термофизиологические понятия «ядро», «оболочка». Нормальные значения температуры тела человека.

5. Гипертермия. Основные отличия гипертермии от лихорадки.

6. Характер реакции органов и систем на повышение температуры тела.

7. Стадии лихорадки.

8. Виды лихорадок: классификация лихорадок и лихорадочных кривых по различным принципам (абсолютного значения, длительности, периодичности, вида кривой и др.).

9. Группы заболеваний человека, сопровождающиеся повышением температуры тела.

10.Бактериологические и серологические методы лабораторной диагностики лихорадкок, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов (микробиология).

После изучения темы

1. Понятие «лихорадка», ее роль в жизнедеятельности организма человека. Механизм развития лихорадки. Звенья патогенеза лихорадки

2. Антипиретическая система макроорганизма, ее составные части, физиологическая роль. Термофизиологические понятия «ядро», «оболочка». Нормальные значения температуры тела человека. Границы физиологических колебаний температуры.

3. Гипертермия. Основные отличия гипертермии от лихорадки.

4. Характер реакции органов и систем на повышение температуры тела.

5. Стадии лихорадки.

6. Виды лихорадок: классификация лихорадок и лихорадочных кривых по различным принципам (абсолютного значения, длительности, периодичности, вида кривой и др.).

7. Понятие «лихорадка неясного генеза», критерии ее установления.

8. Группы заболеваний человека, сопровождающиеся повышением температуры тела.

9. Основные дифференциально-диагностические критерии инфекционных и неинфекционных лихорадок, эпидемиология.

10. Основные клинико-лабораторные черты туберкулеза как лихорадочного заболевания.

11. Краткая характеристика неспецифических инфекционных заболеваний, характеризующихся наличием лихорадки (инфекционный эндокардит, гнойный тромбофлебит, аневризма, болезни органов дыхания, брюшной полости, мочевыделения, кожи, подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата).

12. Отличительные дифференциальные признаки онкологических заболеваний как одной из причин повышения температуры тела.

13. Клинико-лабораторные проявления системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, дерматомиозит и др.), ревматоидного артрита, ревма­тизма как патологий, протекающих с повышением температуры тела.

14. Диагностические критерии системных васкулитов (узелковый периартериит, болезнь Такаясу, облитерирующий тромбангити др.) как заболеваний, сопровождающихся лихо­радкой.

15. Группы лекарственных препаратов, способных вызвать нарушение терморегуляции и лихорадку. Искусственно вызванная лихорадка. Конституциональная лихорадка. Гипоталамический синдром. Особенности лихорадки у пожилых людей. Краткая характери­стика перечисленных состояний.

16. Порядок обследования лихорадящих больных. Структура диагностического поиска и его этапы при наличии у больного лихорадки (до его госпитализации в стационар и во вре­мя пребывания в нем).

17. Немедикаментозные и лекарственные способы купирования лихорадки.

Студент должен уметь

1. Соблюдать основные правила поведения у постели больных с лихорадкой, правильно размещать больных в стационаре.

2. Подробно собрать жалобы. Грамотно интерпретировать анамнестические данные с целью исключения ошибки в предварительном определении причины лихорадки.

3. Правильно определить и отразить графическим способом тип лихорадки, имеющейся у конкретного больного, тромбогеморрагический синдром Грамотно использовать полученные сведения в установлении наиболее вероятной причины лихорадки.

4. Детально собрать эпидемиологический анамнез, выявить возможные пути и факторы заражения с целью исключения или подтверждения возможности инфекционного заболевания как одной из основных причин развития лихорадки.

5. Уточнить анамнез болезни и жизни больного, тщательно собрать сведения о перенесенных заболеваниях. Обратить внимание на наличие вредных привычек, особенно внутривенного употребления наркотических веществ. Выявить отягощенную наследственность, детализировать лекарственный анамнез.

6. Тщательно собрать анамнез заболевания у пациента, составить хронокарту болезни.

7. Осмотреть больного, сгруппировать обнаруженные симптомы в комплексы (синдромы). Грамотно отразить результаты осмотра в клинической истории болезни.

8. Поставить предварительный диагноз и обосновать его с учетом выделенных синдромов.

9. Составить план дополнительного обследования на предмет подтверждения клинического диагноза (общеклинические лабораторные, биохимические, инструментальные методы). Обосновать использование специфических методов диагностики с целью этиологической верификации клинического диагноза.

10. Правильно интерпретировать полученные данные дополнительных методов обследования (общеклинических лабораторных, биохимических, инструментальных, серологических, молекулярно-биологических и др.).

11. Грамотно сформулировать окончательный клинический диагноз согласно действующей классификации.

12. Провести дифференциальную диагностику с двумя-тремя отдельными нозологиями, наиболее близким по своим клинико-лабораторным проявлениям к заболеванию у конкретного больного.

13. Назначить комплексное лечение. Назначение медикаментов производить с учетом этиологии, патогенетической фазы, тяжести, наличия осложнений заболевания, пола, возраста пациента, преморбидного фона, сопутствующей патологии и др.

14. Совместно с лечащим врачом уточнить критерии выписки конкретного пациента, определить круг мероприятий по его диспансеризации, назначить врачебные рекомендации. Знать длительность наблюдения, кратность контрольных врачебных осмотров, необходимых дополнительных исследований реконвалесцента.

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:

1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием рекомендуемой учебной литературы.

2) Ответить на вопросы для самоконтроля.

3) Проверить свои знания с использованием тестового контроля.

4)Выполнить практические задания.

Теоретическая часть

Среди болезней, протекающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекционные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болезни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни, протекающие с лихорадкой:

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо \\\ рассматривать по следующим параметрам:

1. Высота лихорадки.

2. Длительность лихорадки.

3. Тип температурной кривой.

4. Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражении.

5. Характер поражений органов.

6. Эпидемиологические предпосылки.

7. Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна для дифференциальной диагностики большинства инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка. Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейш

маниоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (ботулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецисто холангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразования и др.).

Длительность лихорадки имеет более важное значение для дифференциальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр непригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное повышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2...3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болезни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, 6...10 и даже 11... 20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2...3 дня. Это может быть в результате естественного течения болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10...20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать с лихорадкой длительностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться осложнения, которые существенно удлиняют период повышенной температуры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (паратонзиллярный абсцесс, миокардит, гломеруло нефрит, ревматизм) она оудет длиться значительно дольше. Однако в этих

случаях речь идет уже о дэугих нозологических формах, которые наслоились на стрептококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь условно болезни можно подразделить на следующие группы: лихорадка длительностью до 5 дней, от 6 ю 10 дней, от 11 до 20 дней и свыше 20 дней

Типы температурной кривой. Характер температурной кривой издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Однако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом температурной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в дальнейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть использован в дифференциальной диагностике только в разгаре болезни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней температурную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего 2...3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорадки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с относительно быстрым повышением и снижением температуры тела. Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-либо типу температурной кривой.