Задача № 1

Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив.

Температура тела 39°С. Артериальное давление - 50/25 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1,0+1,5 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось.

Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.

Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6х10¹²/л, Тромб. -170,0х10⁹/л, Лейк -17,0х10⁹/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м -8%, СОЭ - 30 мм/час.

Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.

Менингококковая инфекция, генерализованная смешанная форма: гнойный менингит, менингококкцемия. ИТШ II ст.

2. Дайте характеристику возбудителя.

Возбудитель - грамотрицательный диплококк - Neisseria meningitidis. Окружен капсулой, которая защищает его от фагоцитоза (при фагоцитозе менингококк можно увидеть внутри нейтрофилов, т.к. фагоцитоз незавершенный). Имеется несколько серотипов в зависимости от строения полисахаридной капсулы (серотип А- чаще встречается, вызывает тяжелые генерализованные формы заболевания). Основной фактор патогенности – эндотоксин, образующийся при разрушении бактериальной клетки. Обладает эндотелиотропностью. Высоко чувствительны к различным факторам внешней среды: погибают при изменении температуры, влажности. Поэтому заразиться можно только при близком продолжительном контакте (механизм – аэрогенный, путь – воздушно-капельный).

3. Перечислите возможные клинические формы данной инфекции.

1.Локализованные формы:

а) менингококконосительство;

б) острый назофарингит (не отличается от ОРВИ – фебрильная лихорадка, боль в горле, фарингит, кашель, заложенность носа, отделяемое из носа слизисто-гнойное или сукровичное)

в) пневмония (если менингококк попал первично в альвеолы и там развился воспалительный процесс. Чаще это процесс односторонний.)

2. Генерализованные формы:

Типичные формы (всегда есть менингококкцемия как патогенетическая стадия):

а) менингококкцемия (острейшее начало с фебрильной плохо сбиваемой температурой и

геморрагической сыпью);

б) гнойный менингит (+симптомы гиперстезии, симптом Лесажа);

в) гнойный менингоэнцефалит (+общемозговые симптомы, очаговые);

г) смешанная (менингит и менингококкцемия, либо менингоэнцефалит).

Атипичные формы:

а) стертая форма менингококкцемии;

б) стертая форма менингита;

в) серозный менингит;

г) молниеносная форма (развитие ИТШ к концу 1-х сут.)

3. Редкие формы:

а) менингококковый эндокардит;

б) менингококковый синовит;

в) менингококковая пневмония (если менингококк попал в альвеолы вторично гематогенным путем. Это процесс двусторонний);

г) менингококковый иридоциклит.

4. Причины появления геморрагической сыпи.

Геморрагическая сыпь возникает в результате генерализации процесса.

Возбудитель в достаточном количестве поступает в кровь. Под действием бактерицидных свойств крови происходит разрушение бактериальной клетки. Образуется большое количество эндотоксина. Он обладает эндотелиотропностью, т.е. повреждает эндотелий сосудов (в первую очередь страдает микроциркуляторное русло) – активируется свертывающая система крови – образуются тромбы – ДВС-синдром.

Повреждение эндотелия влечет за собой повреждение и других слоев сосудистой стенки – образуется порозный сосуд - повышается проницаемость – выход жидкой части крови и эритроцитов в межклеточное пространство – геморрагическая сыпь. Сыпь локализуется преимущественно там, где кровоток замедлен – бедра, низ живота, ягодицы, икры, голеностопные суставы).

Вслед за фазой гиперкоагуляции ДВС-синдрома идет фаза гипокоагуляции, что также способствует развитию геморрагий на коже.

5. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?

• Бактериологический посев крови или ликвора на N.meningitidis.

• Возможно проведение ПЦР стерильных жидкостей для определения ДНК менингококка.

• Для экспресс диагностики ГМИ рекомендовано проведение реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций

• Исследование цереброспинальной жидкости – цвет мутный, вытекает под давлением струей, клеточно-белковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз (тысячи), повышение уровня белка (N до 0,3г/л), снижение уровня глюкозы.

• ОАК – картина красной крови в норме, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.

6. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах?

На догоспитальном этапе:

1. ГКС – Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,5-1мг/кг в/в.

2. Дегидратационая терапия – Лазикс 1-2мг/кг.

3. При судорогах – Седуксен 1,25–2,5 мг/сут в/в. Судороги нужно убрать, т.к. они усугубляют гипоксию.

4. Для снижения температуры - литическая смесь (анальгин + пипольфен + папаверин)

На госпитальном этапе:

1. Режим - после проведения люмбальной пункции в течении 3 дней показан строгий постельный режим с укладкой на щите для профилактики постпункциональных осложнений.

2. Диета - высококалорийная, механически и химически щадящая.

3. Этиотропная терапия – так как у нас есть проявления ИТШ нужно назначить бактериостатические а/б –Левометицина сукцинат по 12,5мг/кг каждые 6ч или 25 мг/кг каждые 12 ч в/в струйно медленно.

4. Дезинтоксикация: начинаем с коллоидов (альбумин, реопиликлюкин) – Альбумин до 150-160мл/кг/сут. Альбумин повышает Ронк-тянет воду из межклеточной жидкости в кровь. Реополиглюкин - восполняет ОЦК, улучшает реологию крови и микроциркуляцию. Вводим в/в в 1-2 вены (лучше поставить подключичный катетер). Далее подключаем кристаллоиды в соотношении 1:3 (0,9% NaCl, Лактосоль)

5. Лазикс 1-2мг/кг/сут в/в* 2-4 приёма. Вводим когда восстановится АД.

6. Введение глюкозо-инсулиновой смеси (10% глюкоза+ инсулин 1ЕД на 5 г чистой глюкозы) с целью дезинтоксикации + 4% р-р КСl 1мэкв/кг (2мл).

7. 5% р-р NaHCO3 – 300-400мл/сут для ликвидации метаболического ацидоза.

8. ГКС – Преднизолон 10-15мг/кг (до 120мг одномоментно). При отрицательной динамике – повторно через 15-20мин, при положительной – через -8ч.

9. Гепарин в фазу гиперкоагуляции ДВС-синдрома. Вводят 5000ЕД в/в под контролем времени свертывания крови (не > 18мин).

10. Допамин с целью восстановление почечного кровотока - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы.

11. Пентоксифиллин (трентал) с целью улучшения микроциркуляции, повышения неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза.

12. При судорогах - Реланиум до 10-30мг/кг/сут, ГОМК 50-100мг/кг, Тиопентал натрия 3-5мг/кг/час.

13. Вит. С для снижения проницаемости сосудистой стенки.

14. Сосудистые средства: трентал 5-10 мг/кг, кавинтон 0,5-1,0 мг/кг

15. Ноотропные препараты: пирацетам, пантогам, перидитол

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

• Изоляция больного или бактерионосителя.

• Экстренное извещение в Роспотребнадзор.

• Наложение карантина на 10 дней для контактных с ежедневным осмотром кожи, носоглотки, измерении температуры.

• Всем контактным с учетом противопоказаний рекомендовано проведение химиопрофилактики: Рифампицин 2 дня или Ампициллин 4 дня. Также проводится экстренная иммунопрофилактика вакциной.

• Выписка из стационара после двукратно отрицательного бактериологического анализа.

Задача № 2.

Никита М., 9 месяцев, поступил в больницу на 2-й день болезни. Заболел остро, повысилась температура до 38гр, отказался от еды, отмечалась повторная рвота, не связанная с приемом пищи. Резкое беспокойство, громкий крик. Известно, что у матери ребенка был назофарингит. При поступлении состояние тяжелое, беспокоен, голова запрокинута, большой родничок напряжен, температура 39,5гр. Кожа чистая. Отмечается гиперестезия кожи, (+) симптом Лесажа. Другой патологии нет.

Задание:

1. Поставьте диагноз. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

Менингококковая инфекция, генерализованная форма: гнойный менингит.

Диагноз поставлен на основании эпид. анамнеза (у матери ребёнка был назофарингит, что, возможно, являлось локализованной формой менингококковой инфекции); на основании наличия у ребёнка общеинфекционного синдрома (острое начало заболевания, с повышения температуры до 38 градусов, при поступлении – до 39,5; отказ от еды), на основании наличия у ребёнка менингеального синдрома (включает в себя общемозговую симптоматику – повторная рвота, не связанная с приёмом пищи, резкое беспокойство, громкий крик (пронзительный немотивированный «мозговой» крик), запрокидывание головы, выбухание большого родничка, что связано с повышением внутричерепного давления; и синдром раздражения мозговых оболочек (положительный симптом Лесажа, гиперестезия кожных покровов)).

2. Возможная этиология заболевания?

Менингококк (Neisseria meningitidis)

3. Назначьте дообследование, предполагаемые изменения.

• ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево или лейкопения (в тяжёлых случаях), повышение СОЭ

• ОАМ – возможна незначительная протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия

• Б/х анализ крови - мочевина, креатинин, АлАт, АсАт, исследование электролитов крови (калий, натрий), билирубин, общий белок, показатели КЩС, лактат – для оценки функционирования органов и систем

• Определение СРБ и уровня прокальцитонина в крови - выявление в крови повышения СРБ >2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина >2 нг/мл указывает на наличие системной воспалительной реакции

• Исследование показателей гемостаза с определением длительности кровотечения, время свертываемости крови, коагулограммы – для диагностики ДВС-синдрома

• Этиологическая диагностика:

• бактериологическое исследование носоглоточной слизи, крови и цереброспинальной жидкости на менингококк (посев) - высев менингококка со слизистых носоглотки позволяет верифицировать этиологический диагноз назофарингита и установить носительство N.meningitidis; выделение и идентификация культуры менингококка из крови и ликвора служит «золотым стандартом» для этиологической верификации заболевания. Забор образцов крови должен осуществляться максимально быстро от момента поступления пациента в стационар, до начала антибиотикотерапии

• исследование цереброспинальной жидкости (для менингококкового менингита характерно наличие нейтрофильного плеоцитоза, повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы)

• микроскопия мазков крови (методом «толстой капли») с окраской по Грамму - обнаружение характерных Грамм-отрицательных диплококков в мазке служит ориентировочной оценкой и может быть основанием для начала специфической терапии, однако на основании только микроскопии диагноз менингококковой инфекции не правомочен

• реакция агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и в ликворе для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций менингококков, пневмококков, гемофильной палочки – с целью дифференциальной диагностики

• молекулярные методы исследования - для идентификации возбудителя (Выявление фрагментов ДНК менингококка методом ПЦР в крови, цереброспинальной жидкости)

Инструментальная диагностика:

• ЭКГ, Эхо-КГ – для определения признаков поражения сердца (миокарда, проводящей системы), характерных для генерализованной менингококковой инфекции

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для оценки состояния органов брюшной полости и почек, выявления кровоизлияний в надпочечники)