Задача 1.
Мальчик 1 г 4 мес, родился доношенным, от третьей нормальной беременности, массой 3750 г, длиной - 52 см.
Закричал сразу, на грудном вскармливании до 8 месяцев, развивался удовлетворительно. В 9 месяцев перенес ОРВИ, внебольничную пневмонию.
В последующие 6 мес ОРВИ 3-х кратно, повторная пневмония, кишечная инфекция, парапроктит. С 12-месячного возраста упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела, периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, которые списывались уч. педиатром на дентацию.
В настоящее время болен 2-й день. При осмотре состояние тяжелое, температура тела 39°С, кожа сухая, дряблая, дефицит массы 30%, подкожно-жировой равномерно снижен, увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 2,5 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненны.
Кашель с отхождением гнойной мокроты, в легких мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон.. Тоны сердца отчетливые. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка - 1,5 см.
Клинический анализ крови: НЬ - 90 г/л. Эр - 2,8 х 1012/л, Лейк - 6,7х109/л; с/я - 50%, л - 45%, м -5%, Tr 95 х 109/л, СОЭ - 3 мм/час.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз. Определите ведущий клинический синдром определяющий тяжесть течения заболевания?
Назначьте дообследование.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. Назначьте дообследование для исключения (подтверждения) данных заболеваний.
Оцените анализ периферической крови.
Что свидетельствует о возможном наличии ВИЧ-инфекции у ребенка, возможные пути передачи инфекции? В случае диагностирования ВИЧ- инфекции у ребенка оцените стадию заболевания.
Какова возможная этиология имеющегося процесса в легких
Что может являться причиной упорной диареи?
Каких специалистов следует пригласить для консультации?
Как лечить больного?
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №1:
ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4 Б), фаза прогрессирования.
Анемия средней степени тяжести. Хроническая белково-энергетическая недостаточность тяжёлой степени.
Основные синдромы, определяющие тяжесть заболевания – диарейный и иммунодефицитный, на фоне которого имеется повышенная чувствительность к инфекциям (за последние 6 месяцев перенес 3-х кратно ОРВИ, осложнившуюся пневмонией, кишечную инфекцию, парапроктит).
Определение антител к ВИЧ методом ИФА.
Иммуноблотинг (наличие антител к 2 и более антигенам: gp120, gp41, p32, p15, p 24.
ПЦР-исследование (определение РНК-вируса)
Выявление p24-антигена методом иммунофлюоресценции
Иммунограмма (анализ клеточного и гуморального звена иммунитета)
Дифференциальный диагноз следует проводить с врожденными иммунодефицитами, острыми кишечными инфекциями, токсоплазмозом, герпетическими инфекциями, вирусами гепатита В и С, туберкулезом
Иммунологическое исследование:
- Исследование субпопуляции В-лимфоцитов (CD19+CD5+ , CD19+CD5-, CD19+CD5-CD27+)
- Клеточный иммунитет (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-цитотоксические клетки,
- Иммунорегуляторный индекс, B-лимфоциты, NK-T-клетки, NK-клетки, Лейкоцитарная формула)
- Активированные лимфоциты (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-цитотоксические клетки, иммунорегуляторный индекс, Т-активированные, NK- и B-активированные клетки)
- Иммуноглобулин IgG, IgМ, IgE общий, содержание ЦИК IgG, IgM
- Фагоцитарная активность лейкоцитов
- Компонент комплемента: С3
- Компонент комплемента: С4
бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии,
копрологическое исследование, РПГА с диагностикумами к основным возбудителям ОКИ,
микробиологическое исследование мокроты,
культуральное исследование на грибы рода Candida
ПЦР на маркеры герпес-вирусов, микробиологическое исследование мазков из зева-носа.
скрининговое обследование на вирусный гепатит С (см. соответствующие клинические рекомендации): определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;
скрининговое обследование на вирусный гепатит В: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови;
определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови;
диагностика микобактериоза: микроскопическое исследование мокроты на микобактерии, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, определение ДНК МБТ в мокроте.
УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, биохимическое исследование крови для определения основных показателей функции печени, почек, коагулограмма, ОАМ.
Клинический анализ крови: Анемия средней степени, лимфопения, относительный нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения.
Длительно текущий инфекционный процесс (в течение 7 месяцев) с лихорадкой неясного генеза, с прогрессирующей потерей массы тела (30%), упорной длительной диареей, генерализованной лимфаденопатией, повторными респираторными заболеваниями, и парапроктитом в анамнезе.
Возможные пути передачи инфекции – вертикальный, парентеральный или через материнское молоко.
Стадия 4Б – стадия вторичных заболеваний, с поражением внутренних органов и потерей в весе более 10%.
6.Какова возможная этиология имеющегося процесса в легких
Возможна пневмоцистная пневмония
7.Что может являться причиной упорной диареи?
Причиной упорной диареи являются острые кишечные инфекции, вызванные, вероятнее всего, условно-патогенной флорой.
8.Каких специалистов следует пригласить для консультации?
инфекционист,
анестезиолог-реаниматолог,
пульмонолог,
клинический фармаколог
9.Как лечить больного?
Комплексное лечение:
применение комбинированной «тритерапии»: двух ингибиторов обратной транскриптазы и одного ингибитора протеазы (Ретровир+ Эпивир + Ритонавир),
дезинтоксикационная терапия + введение внутривенных иммуноглобулинов, эритропоэтина,
назначение комбинированной АБ терапии с учетом выделенной патогенной флоры,
противогрибковая терапия (флуконазол),
пробиотики (энтерол), сорбенты (смекта), поливитамины, ферментные препараты по показаниям (креон),
парентеральное питание.
Задача 2.
Пациентка М. 15 лет.
Обратилась с жалобами на подъем температуры до 38-39°С в течение 6 дней, влажный кашель в течение 1,5 мес, слабость, потливость. Из анамнеза: в течение последних 6 мес отмечает ухудшение самочувствия, периодически немотивированные подъемы температуры до субфебрильных цифр.
При объективном осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39°С, кожа обычной окраски, на лице проявления себорейного дерматита, л/у пальпируются тонзиллярные, переднее, заднешейные, подмышечные, паховые до 1,0-1,5-2,0 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненны. В ротоглотке легкая гиперемия миндалин, небных дужек, язык обложен белым налетом, в легких дыхание жесткое, среднепузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5+2,0+2,5 ниже края реберной дуги, пальпируется край селезенки.
Клинический анализ крови: НЬ - 105 г/л. Эр - 3,8х 1012/л, Лейк - 4,4 х109/л; с/я - 34%, л – 54 %, м -12%, Tr 90 х109/л ; СОЭ - 18 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 20 мкмоль/л, прямой - 12 мкмоль/л, АлАт - 140 Ед/л, АсАт - 80 Ед/л, альбумин - 55%, гамма-глобулин - 26%.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? Сопутствующие диагнозы?
2.Составьте план обследования больного.
3.Перечислите клинические показания для обследования на ВИЧ- инфекцию у данного больного.
4.Оцените анализ периферической крови, биохимический анализ крови.
5.Какова возможная этиология поражения легких?
6.План лечения пациента с учетом предполагаемой этиологии заболевания и ведушего клинического синдрома?
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №2:
1.Ваш предварительный диагноз? Сопутствующие диагнозы?
ВИЧ-инфекция, 2В-стадия.
Сопутствующие заболевания: анемия легкой степени, себорейный дерматит, острый бронхит.
2.Составьте план обследования больного.
Определение антител к ВИЧ методом ИФА.
Иммуноблотинг (наличие антител к 2 и более антигенам: gp120, gp41, p32, p15, p 24.
ПЦР-исследование (определение РНК-вируса)
Выявление p24-антигена методом иммунофлюоресценции
Иммунограмма (анализ клеточного и гуморального звена иммунитета)
3.Перечислите клинические показания для обследования на ВИЧ - инфекцию у данного больного.
•лихорадка интоксикация в течение 6 месяцев;
•увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;
•себорейный дерматит;
•затяжное течение острого бронхита
•гепатоспленомегалия
•анемии и другие цитопении (лейкопения, тромбоцитопения, лимфопения) неясной этиологии;
•синдром мезенхимального воспаления, синдром цитолиза печеночных клеток
•белый налет на языке (кандидоз полости рта?)
4.Оцените анализ периферической крови, биохимический анализ крови.
Анемия легкой степени, относительный лимфомоноцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови: Синдром гепатоцитолиза (повышение активности ферментов АлАТ, АсАТ и умеренная гипербилирубинемия за счет прямой фракции) и печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипер-гамма-глобулинемия).
5.Какова возможная этиология поражения легких?
Причиной может быть ЦМВ- инфекция
6.План лечения пациента с учетом предполагаемой этиологии заболевания и ведушего клинического синдрома?
Комплексное лечение:
применение комбинированной «тритерапии»: двух ингибиторов обратной транскриптазы и одного ингибитора протеазы (Ретровир+ Эпивир + Ритонавир),
дезинтоксикационная терапия + введение внутривенных иммуноглобулинов,
назначение этиотропной терапии с учетом выделенной патогенной флоры,
пробиотики (энтерол), поливитамины, ферментные препараты по показаниям (креон),
муколитики в виде ингаляций (Амброксол, АЦЦ)
поддерживающая терапия функции печени – Урсосан
лечение анемии - Сорбифер, Феррум лек
Лечение себорейного дерматита- Гидрокортизона ацетат 1% мазь 1-2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней
Задача 3.
Юноша 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в эпигастральной области и за грудиной, частый жидкий стул, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. Несколько дней назад появились боль и жжение за грудиной и в эпигастрии. К врачу обратился впервые.
Из анамнеза жизни: до 13 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Год назад установлен хронический вирусный гепатит С.
Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс – 78 уд/мин, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, при пальпации – урчание. Стул осмотрен — водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «НЯК?» направлен на консультацию к врачу-гастроэнтерологу.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите тактику ведения. Обоснуйте свой выбор.
5. У больного при микроскопическом исследованием материала, полученного с помощью соскоба с ротовой полости, и гистологическом исследовании биоптатов пищевода, полученных при ФГДС, в биологических материалах выявлена ДНК грибов рода Candida в высокой концентрации. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте Ваш выбор.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №3:
1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Предположите наиболее вероятный диагноз.
Нет. Диагноз ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных проявлений (4Б).
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
2. Вероятнее всего, у больного имеется: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе прогрессирования. Кандидозный стоматит.
Сопутствующее заболевание: Хронический вирусный гепатит С., о чем свидетельствует длительная диарея, повторные эпизоды лихорадки, наличие афтозного стоматита, «заеды», потери веса более 10%, повторная пневмония указывают на 4Б стадию.
Возраст больного, наличие ХГС, не исключает риска заражения ВИЧ-инфекцией. Необходим детальный половой анамнез, данные о переливании крови, парентеральных процедурах, употреблении наркотиков.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Пациенту рекомендовано:
Выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием ИФА. При положительном результате методом иммунного блоттинга определяют антитела к отдельным антигенам вируса. Определение количества CD4+-лимфоцитов, CD8+-лимфоцитов, соотношения CD4/CD8 (снижение этого значения < 1).
Бактериологические, вирусологические и др. исследования для выявления вторичных инфекций.
4. Определите тактику ведения. Обоснуйте свой выбор.
Лицам, которым установлен диагноз ВИЧ-инфекции, проводится консультирование, разъясняющее цели, порядок, и необходимость диспансерного наблюдения. Уточняется готовность и возможность пациентов проходить регулярные обследования, а также меры, необходимые для решения выявленных проблем. Предлагается встать на диспансерное наблюдение. Цель диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами, как и вообще медицинской помощи – увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов, сохранение их трудоспособности. Основными задачами выступают психосоциальная поддержка пациентов, осуществляемая в том числе в процессе консультирования, и своевременное назначение АРВТ. Диспансерное наблюдение за больным ВИЧ-инфекцией осуществляется специально подготовленным врачом, как правило, врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Диспансерное наблюдение за детьми осуществляет врач-педиатр Центра СПИДа или врач-педиатр первичного звена под методическим руководством врача Центра СПИДа.
Лекарственная терапия ВИЧ-инфекции включает в себя базисную терапию (которая определяется стадией заболевания и уровнем CD4+- лимфоцитов), а также терапию вторичных и сопутствующих заболеваний.
Под базисной терапией понимают терапию, назначение которой определяется стадией и фазой заболевания, а также значением лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (количество CD4+-лимфоцитов и уровень РНК ВИЧ). Базисная терапия включает АРВТ и химиопрофилактику вторичных заболеваний.
Показания для начала АРВТ основываются на:
наличии клинической симптоматики вторичных заболеваний, которая свидетельствует о наличии иммунодефицита (стадия и фаза ВИЧ-инфекции по Российской классификации ВИЧ-инфекции) со стадиями заболевания 2В, 4 и 5 (пациентам с вторичными заболеваниями) независимо от количества CD4+-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови(А1);
снижении количества CD4+-лимфоцитов в крови (350–499 клеток/мкл) (В2);
наличии и выраженности репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови (ВН) (пациентам с ВН > 100 000копий/мл).
Кроме того, учитывая рекомендации о расширении показаний к АРВТ как профилактическому мероприятию, она может быть назначена любому пациенту, желающему и готовому ее получать (С3).
5. У больного при микроскопическом исследованием материала, полученного с помощью соскоба с ротовой полости, и гистологическом исследовании биоптатов пищевода, полученных при ФГДС, в биологических материалах выявлена ДНК грибов рода Candida в высокой концентрации. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте Ваш выбор.