ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ: 4
часа - 180 мин.
Введение
Коло-ректальный рак развивается из слизистой оболочки толстой кишки. Заболеваемость коло-ректальным раком во всем мире неуклонно возрастает. Болеют чаще всего люди старше 50 лет, преимущественно женщины, хотя описаны случаи заболевания колоректальным раком в 25-30 лет. Болеют преимущественно люди, употребляющие мясные продукты. Вегетарианцы болеют значительно реже. Заболеваемость в РФ составляет около 20 человек на 100 000 населения в год. Очень высока заболеваемость в США: около 60 человек на 100 000 населения в год.
Этиология. Факторы риска возникновения коло-ректального рака
Этиология коло-ректального рака, как и рака других локализаций, неизвестна, но имеется целый ряд факторов, способствующих возникновению этого грозного заболевания. Высокое содержание в рационе мяса и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Отмечено резкое снижение случаев заболеваемости среди вегетарианцев. Высока частота коло-ректального рака среди работников асбестных производств, лесопилок.
Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3-5 раз) риска развития коло-ректального рака среди родственников 1 ст. родства больных карциномами или полипами.
Предраковые заболевания
Язвенный колит, особенно с давностью заболевания более 10 лет.
Болезнь Крона.
Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и
множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
Иммунодефициты.
Согласно международной анатомической номенклатуре, толстая кишка включает в себя слепую, ободочную и прямую кишку. В состав ободочной кишки входят восходящая ободочная, печеночный изгиб, поперечная ободочная, селезеночный изгиб, нисходящая оболочная и сигмовидная кишка. Граница между сигмовидной кишкой и прямой является ректосигмоидный переход. В этом месте на сигмовидной кишке находится самая нижняя жировая подвеска. Длина толстой кишки у взрослого человека составляет около 2 м. из них 5-6 см приходится на слепую кишку, 176-178 см - на ободочную и 16-18 см на прямую кишку. Для удобства при рассмотрении отдельных заболеваний толстой кишки, в частности рака, слепую относят к ободочной.
Кровоснабжение толстой кишки осуществляется по системе верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий. 12-15 см дистальной части подвздошной кишки, слепая кишка и начальная часть восходящей - кровоснабжаются из подвздошно-ободочной артерии, восходящая кишка и печеночный изгиб - из правой ободочной артерии, поперечно-ободочная кишка получает кровь из средней ободочной артерии. Это все относится к системе верхней брыжеечной артерии. От нижней брыжеечной артерии отходит левая толстокишечная артерия, которая питает селезеночный изгиб ободочной
кишки, 2-3 сигмовидных артерии, кровоснабжающих сигму и верхняя ректальная артерия, питающая верхние отделы прямой кишки. Остальные отделы прямой кишки кровоснабжаются от веточек, отходящих от внутренних подвздошных артерий. Отток крови происходит по одноименным венам, которые впадают в воротную вену. Иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой. В ободочной кишке происходит формирование каловых масс, а прямая кишка предназначена для удержания (континенции) и эвакуация кала.
Классификация коло-ректального рака
Макроскопические формы коло-ректального рака.
Экзофитная – опухоли, растущие в просвет кишки.
Эндофитная – опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ, быстро суживающие ее просвет и приводящее к кишечной
непроходимости.
Смешанные формы, при которых имеются признаки как эндофитного, так и экзофитного роста.
Гистологическая классификация.
Аденокарцинома различной степени дифференцировки – 90-95%.
Солидный рак – 2-3%.
Слизистый рак – 1-2%
Неклассифицируемая карцинома – менее 1%.
Классификация по TNMPG.
Имеется целый ряд классификаций коло-ректального рака – отечественная (выделяют 4 стадии рака), классификация по Дюксу (которая широко используется в США). Самой оптимальной является международная классификация TNM, которую применяют при всех локализациях рака.
Т0 – опухоль не определяется.
Т1 – опухоль занимает менее половины окружности кишки и поражает слизистый и
подслизистый слой.
Т2 – опухоль занимает более половины окружности кишки, прорастает в мышечный слой.
Т3 – опухоль поражает все слои, значительно суживает просвет кишки.
Т4 – опухоль полностью стенозирует просвет кишки, прорастает в соседние органы.
N0 – нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Nx – недостаточно информации о поражении лимфатического аппарата.
N1 – поражение лимфоузлов 1 порядка (параколические).
N2 – поражение лимфоузлов 2 порядка (расположенные между кишкой и дугой Риолана).
N3 – поражение лимфоузлов 3 порядка (узлы, находящиеся у начала главных стволов брыжеечных артерий).
N4 – поражение лимфоузлов 4 порядка (парааортальные).
М0 – нет отдаленных гематогенных метастазов.
Мх – недостаточно данных о наличии отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы (обычно в печени).
Р показывает глубину прорастания опухоли.
Р1 – инвазия слизистой.
Р2 – инвазия слизистой, подслизистой и начала мышечного слоя.
Р3 – опухоль прорастает до серозной оболочки.
Р4 – опухоль выходит за пределы кишки.
G показывает степень зрелости раковой опухоли.
G1 – высокодифференцированная аденокарцинома.
G2 - умереннодифференцированная аденокарцинома.
G3 - низкодифференцированная аденокарцинома.
Характерные клинические черты патологических процессов в течении коло-ректального рака.
Симптоматика ректального рака
- кровотечения – 65-90%. Кровотечения проявляются примесью крови и слизи в стуле.
При геморрое кровотечения, как правило, в конце акта дефекации, струйные.
-боль – 10-25% случаев.
-кишечный дискомфорт – 45-80% и нарушение функции кишки – запор. Характерным признаком рака прямой кишки является чувство неполного опорожнения прямой кишки после акта дефекации, особенно если опухоль находится в нижнеампулярном отделе.
-изменение стула и тенезмы.
Симптоматика рака ободочной кишки
Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.
Рак правых отделов ободочной кишки
-анемия вследствие медленной кровопотери, а также действие токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих отделах.
-нередко в брюшной полости определяется опухолевидный инфильтрат, и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях заболевания.
Рак левых отделов ободочной кишки
-нарушение функциональной и моторной деятельности приводят к кишечной непроходимости, что обусловлено небольшим диаметром дистальных отделов ободочной кишки, плотными каловыми массами и часто циркулярным сужением кишки опухолью.
-патогномоничным признакам раза толстой кишки является наличие патологических примесей в стуле (темной крови, слизи)
Для рака левых отделов ободочной кишки характерен эндофитный рост, что быстро
приводит к сужению просвета кишки и к развитию хронической толстокишечной непроходимости. Поэтому пациенты с раком нисходящей и сигмовидной кишок поступают в хирургический стационар с выраженной картиной хронической толстокишечной непроходимостью.
Выделяют 6 клинических форм рака ободочной кишки:
1.Энтероколитическая форма (46% случаев) - характерен болевой синдром в животе без четкой локализации, чередование запоров и поносов
2.Диспепсическая форма (24%) – больные жалуются на боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку. Подобная симптоматика характерна для патологии гастро-дуоденальной зоны.
3.Токсикоанемическая форма (15%) – характерно снижение аппетита, быстрая утомляемость, болевой синдром не выражен. В крови выявляют хроническую анемию. Данная форма характерна при поражении опухолью правых отделов ободочной кишки. Такие больные госпитализируются в гематологическое отделение и только целенаправленное обследование позволяет поставить правильный диагноз.
4.Обтурационная форма (7%) – характерна для поражения левых отделов ободочной кишки – на первый план у больных выходят симптомы хронической толстокишечной непроходимости.
5.Псевдовоспалительная форма (5%) – больные жалуются на боли в животе, высокую температуру тела. Опухоль растет по брыжеечному краю, возникает микроперфорация в брыжейку кишки и формируется параколический абсцесс. Перитонеальных симптомов не возникает так как гной в свободную брюшную полость не поступает.
6.Опухолевая или атипичная форма встречается в 3% случаев. Она характерна для рака слепой кишки. При этой форме сам больной или врач при профилактическом осмотре обнаруживают малоболезненную опухоль в правой подвздошной области. Пока по мере роста опухоль не будет сдавливать илео-цекальный переход особых клинических проявлений не возникает.
Диагностика заболевания.
Важнейшим условием для улучшения отдаленных результатов лечения больных с колоректальным раком является выявление его на ранних стадиях в условиях поликлиники.
А) среди всего населения: ректальное исследование, кал на скрытую кровь,
ректороманоскопия после 40 лет каждые 3-5 лет.
Б) среди населения с коло-ректальным раком у кровных родственников: ректо-
романоскопия после 35 лет каждые 3-5 лет, ирригоскопия каждые 3-5 лет.
В) пациентам с язвенным колитом более десяти лет необходимо ежегодная колоноскопия с биопсией.
Г) пациентам с полипами толстой кишки, а также оперированным по поводу диффузного семейного полипоза необходимо проводить фиброколоноскопию с биопсией каждые полгода. Это также относится к больным, оперированным по поводу коло-ректального рака.
Сбор анамнеза
А) Сбор жалоб, тщательно собранный анамнез позволяет заподозрить наличие опухоли,
особенно внимательно в условиях поликлиники следует оценивать семейный анамнез:
наличие злокачественных опухолей у кровных родственников.
Б) При физикальном обследовании ведущее значение имеет пальпация живота, при которой в некоторых случаях удается пропальпировать опухоль. При наличии признаков острой или хронической толстокишечной непроходимости можно выявить