такие симптомы как вздутие живота, «шум плеска», «усиленную резонирующую перистальтику».
В) Ректальное исследование позволяет выявить опухоль прямой кишки на глубине до 7-8
см от перианальной кожи, кроме того, на перчатке могут быть патологические примеси
– кровь, слизь.
Г) Эндоскопия с биопсией.
-ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации диагноза
-колоноскопия позволяет осмотреть всю толстую кишку вплоть до слепой и выполнить биопсию.
Д) Ирригоскопия (тугое контрастное заполнение толстой кишки бариевой взвесью)
проводится только после ректороманоскопии. При этом устанавливают локализацию
опухоли, протяженность и размеры.
Е) Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание
опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
Ё) КТ и УЗИ печени обязательны, т.к. позволяют определить там наличие метастазов.
Ж) При подозрении на кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография
органов брюшной полости.
З) Проба на скрытую кровь. В поликлинических условиях у больных с высоким риском
следует часто проводить пробу на скрытую кровь кале и тщательно обследовать их при
необъяснимой кровопотере.
Дифференциальная диагностика
Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями (язвенный колит, болезнь Крона), дивертикулярной болезнью, аппендикулярным инфильтратом (при локализации опухоли в слепой кишке), полипами и полипозом ободочной кишки.
Исключить неопухолевые заболевания позволит комплексное обследование и прежде всего ирригоскопия и фиброколоноскопия с биопсией.
Рак прямой кишки необходимо дифференцировать с геморроем, хронической анальной трещиной, проктитом, полипами прямой кишки. Анализ жалоб, данных анамнеза,
пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия позволяет четко исключить неопухолевые заболевания прямой кишки.
Лечение больных раком прямой и ободочной кишок
Коло-ректальный рак является абсолютным показанием к оперативному лечению. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию – удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
Виды операций при раке ободочной кишки.
А) при раке правой половины ободочной кишки – правосторонняя гемиколэктомия с
наложением илеотрансверзоанастомоза.
Б) при раке средней трети поперечно-ободочной кишки – резекция поперечноободочной
кишки с наложением колоколоанастомоза конец-в-конец.
В) при раке левой половины ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия с
наложением трансверзосигмоанастомоза.
Г) при раке сигмовидной кишки – резекция сигмы с формированием
десцендоректоанастомоза.
Д) при неудалимой опухоли или отдаленных метастазах – паллиативные операции:
наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, выведение
двуствольной колостомы.
Виды операций при раке прямой кишки
А) при расположении опухоли до 7 см от перианальной кожи – брюшно-промежностная
экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса).
Б) при локализации опухоли на расстоянии 7-10 см от заднего прохода выполняется
брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмы в анальный канал.
В) передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампулярного и
ректосигмоидного отдела отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии
10-12 см от заднего прохода и выше.
Г) при неудалимой опухоли прямой кишки накладывают двуствольную сигмостому.
Паллиативные операции:
Показаны при невозможности произвести радикальную операцию по онкологическим соображениям или из-за тяжести общего состояния, при осложнениях / непроходимости, кровотечении и т.д. /Применяется: двуствольный противоестественный задний проход, электрокоагуляция опухоли и и т.д.
Результаты радикальных операций: непосредственные - летальность от 4 до 10 %,отдаленные - пятилетняя выживаемость 60 %.
Предоперационная подготовка:
1.Бесшлаковая диета./
2.Слабительное.
3.Очистительные клизмы.
4.Антибактериальные препараты.
Послеоперационный период:
1. Пить можно через сутки после операции, со 2х суток стол 0, общий стол с 9
суток.
2.Вазелиновое масло по 30 мл. 3 раза в день на 2-3 сутки.
3.Обезболивание.
4.Если вводилась трубка за анастомоз, то ее извлекают на 2-3 сутки.
5.Тампоны из промежностной раны начинают подтягивать со 2 суток, удаляют на 4-5 сутки.
Комбинированное лечение
Дооперационная лучевая терапия рака прямой кишки снижает биологическую активность
опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.
Лучевая терапия.
Как самостоятельный метод у неоперабельных больных или в комбинации с оперативным лечением до и после операции. Проводят наружное и .внутриполостное облучение. Наружное - с помощью телегаммаустановок или рентгенотерапевтических аппаратов. Внутриполостное с помощью специальном трубки на близкофокусном аппарате, которую вводят в прямую кишку, или путем внутриполостного введения аппликации радиоактивного кобальта
Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Послеоперационные осложнения, диагностика, лечение и исходы
Самым тяжелым осложнением после хирургических вмешательств на толстой кишке является несостоятельность межкишечного анастомоза и развитие калового перитонита. Профилактикой этих осложнений является тщательная предоперационная подготовка, хорошая механическая очистка толстой кишки. В случае плохой подготовки кишечника необходимо выполнять Обструктивные резекции по типу Гартмана.
Лечение несостоятельности межкишечного анастомоза только оперативное: ранняя Релапаротомия и разобщение анастомоза
Грозным осложнением также является послеоперационное внутрибрюшное кровотечение. Предупреждающим его является тщательный гемостаз. Распознается подобное осложнение по выделению крови по дренажам из брюшной полости. При массивном кровотечении необходима Релапаротомия с целью остановки кровотечения.
Прогноз у больных оперированных по поводу коло-ректального рака
Пятилетняя выживаемость больных, радикально оперированных по поводу колоректального рака, составляет при аденокарциноме, солидном раке и слизистом раке соответственно 68,7%, 45,6%, 40%.
После резекции печени по поводу изолированных метастазов пятилетняя выживаемость составляет 20-25%, после резекции легких – 15-20%.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
Классификация заболеваний ободочной кишки Этиологические факторы
Выбор метода и техника выполнения операции в зависимости от вида Хирургическая тактика
ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:
На занятии студенту необходимо выполнить:
Сформулировать диагноз и его обосновать.
При осмотре пациента описать местный статус
При осмотре пациента провести дифференциальную диагностику По данным истории болезни оценить результаты лабораторных тестов
ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:
Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):
Наиболее достоверный метод диагностики полипов ободочной кишки:
а) рентгеноконтрастное исследование путем дачи сульфата бария через рот; б) ирригоскопия; в) колоноскопия;
г) исследование кала на скрытую кровь; д) пневмоколоноскопия
К облигатным предракам ободочной кишки относят: а) ювенильные полипы; б) одиночный полип ободочной кишки; в) регионарный энтерит; г) терминальный илеит;
д) диффузный семейный полипоз.
Какие полипы ободочной кишки имеют меньшую склонность к малигнизации: а) гиперпластические; б) ворсинчатые; в) аденоматозные;
г) множественные аденоматозные; д) индекс малигнизации одинаков во всех случаях.