Материал: Занятие 4. Кровотечение, кровопотеря

11

на то, что артерия сдавлена. Наложенный жгут может оставаться не более двух часов, так как при длительном сдавливании может наступить омертвление конечности ниже жгута. К жгуту прикрепляется лист бумаги (картона) с указанием времени наложения жгута. В тех случаях, когда с момента наложения жгута прошло более двух часов, а пострадавший по какой-либо причине еще не доставлен в лечебное учреждение, на короткое время жгут снимают. Делают это вдвоем: один производит пальцевое прижатие артерии выше жгута, другой медленно, чтобы поток крови не вытолкнул образовавшийся в артерии тромб, распускает жгут на 3-5 минут и снова накладывает его, но чуть выше предыдущего места. При употреблении жгута нередко допускаются серьезные ошибки: 1) накладывают жгут без достаточных показаний — его следует применять лишь в случаях сильного артериального кровотечения, которое невозможно остановить другими способами; 2) жгут накладывают на обнаженную кожу, что может вызвать ее ущемление и даже омертвение; 3) неправильно выбирают места для наложения жгута — его надо накладывать выше (центральнее) места кровотечения ; 4) неправильно затягивают жгут; слабое затягивание усиливает кровотечение , а очень сильное — сдавливает нервы. При наложении жгута происходит сдавливание всех сосудов конечности, поэтому полностью прекращается приток крови к тем отделам конечности, которые расположены ниже (дистальнее) жгута, что, естественно, резко нарушает питание этих отделов. Надо всегда учитывать это важное обстоятельство: кровоостанавливающий жгут должен по возможности меньше находиться на конечности. Следует твердо запомнить правило: жгут на конечности может находиться не более 2 ч (а на плече

— еще меньше). Прекращение кровообращения в тканях снижает их сопротивляемость инфекции и создает благоприятную почву для развития анаэробной гангрены. Не рекомендуется накладывать жгут на конечности с острой хирургической инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и др.), так как это может способствовать распространению процесса или развитию эмболии. Помимо артериального жгута, иногда накладывают так называемый венозный жгут при кровотечениях из крупных подкожных вен. Он накладывается ниже места повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление только поверхностных вен, и на срок до 6 час. Используют такой жгут и для других целей (депонирование крови в конечностях при кровопускании и др.)

При ранении сонной артерии накладывают жгут на шею по способу Микулича: со здоровой стороны кладут шину для защиты сосудисто-нервного пучка от сдавления, на область повреждённой артерии под жгут подкладывают ватно-марлевый валик (рис. 13). Если нет шины, используют руку больного, её кладут на голову и закрепляют бинтом.

Рис. 13. Наложение жгута по способу Микулича при ранении сонной артерии (с использованием шины Крамера)

При ранении артерии в верхней трети плеча жгут накладывают на подмышечную ямку, закрепив косынкой через шею или подмышечную область здоровой руки (рис.4), при ранении бедренной артерии в средней трети и ниже жгут накладывают на верхнюю треть бедра (рис.14), а при ранении бедренной артерии в верхней трети – под ягодичную складку, укрепив ремнём или бинтом (рис.15).

12

Рис.14. Наложение жгута при повреждении подмышечной артерии

Рис.15. Наложение жгута при повреждении верхней трети бедренной артерии

Тугая тампонада раны используется при невозможности осуществления других способов временной остановки кровотечения (например, ранение ягодичной артерии). После обработки кожных краев раны йодной настойкой в рану туго вводится необходимое для полного заполнения раны количество стерильных марлевых тампонов, сверху накладывается фиксирующая повязка. При артериальных кровотечениях этот метод, к сожалению, является малоэффективным.

Наложение кровеостанавливающего зажима как метод временной остановки кро-

вотечения используется при выполнении хирургических вмешательств; на месте происшествия может использоваться, если хорошо виден конец пересеченного сосуда, на который накладывают зажим и прикрывают место ранения вместе с зажимом защитной асептической повязкой.

Рис. 16. Наложение кровеостанавливающего зажима с тугой тампонадой раны.

13

Временное шунтирование сосуда используется при повреждении магистральных сосудов, когда временно отсутствует необходимый сосудистый протез, либо у хирурга нет навыков в наложении сосудистого шва. В таких ситуациях в оба конца пересеченного сосуда вводится подходящая по диаметру трубка, фиксируемая нитями, которая в последующем заменяется сосудистым протезом, либо накладывается сосудистый шов ангиохирургом.

Рис. 17. Временное шунтирование сосуда.

При внутриполостных кровотечениях и кровотечениях в просвет полых органов сколько-нибудь надежная временная остановка при оказании первой помощи невозможна; при их появлении следует вызвать врача скорой медпомощи или тотчас доставить больного в стационар. Особой срочности требует кровотечение в брюшную полость, так как оно, даже если происходит из мелких сосудов, не способно к самопроизвольной остановке, постепенно приводит к опасной для жизни кровопотере и может быть остановлено только посредствам операции. При сильных ушибах (тем более при ранах) живота следует прибегнуть к врачебной помощи, не ожидая признаков внутреннего кровотечения, которые могут появиться не сразу – особенно если повреждена селезенка, то есть ее ткань иногда начинает бурно кровоточить лишь через несколько часов после травмы. При сильном ушибе головы также не следует медлить с обращением к врачу. Легочное или желудочно-кишечное кровотечение указывает на серьезное заболевание, обычно требующее стационарного лечения. Помощь при легочном кровотечении заключается в том, чтобы придать больному возвышенное, полусидячее положение, успокоить его, запретить двигаться и разговаривать, положить на грудь пузырь со льдом. Больной с кровохарканием нуждается в срочной врачебной помощи для выяснения его причин и проведения соответствующих лечебных мероприятий. При желудочно-кишечном кровотечении до прибытия врача обеспечить больному строгий покой, на верхнюю часть живота положить пузырь со льдом или холодной водой; не следует давать больному ни пищи, ни питья. При геморроидальных кровотечениях больной должен обратиться к врачу для лечения геморроя; очень обильное кровотечение из прямой кишки требует вызова скорой медпомощи.

Окончательные способы остановки кровотечения делятся на:

-механические

-физические

-химические

-биологические

Механические способы остановки кровотечения – самые надежные. При повре-

ждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.

Перевязка (лигирование) сосуда в ране – очень древний способ. Впервые предложил перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс в начале нашей эры (I век). В XVI

14

веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотечения. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. За одно вмешательство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального количества тканей. Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, хирург пересекает его между двумя предварительно наложенными лигатурами.

Рис. 18. Методика перевязки сосуда в ране. а — лигирование сосуда после наложения кровоостанавливающего зажима; б — пересечение сосуда после предварительного лигирования его

Альтернативой такого лигирования является клипирование сосудов – наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок. Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии.

Рис. 19. Клипирование сосуда.

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по

15

магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении в том, что кровоснабжения лишается намного больше тканей, чем при перевязке

вране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера. Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:

1.Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка — перевязывают язычную артерию на шее

втреугольнике Пирогова, из мышц ягодицы — перевязывают на протяжении внутреннюю подвздошную артерию и пр.).

2.Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка

вране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).

В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны его повреждения.

Прошивание сосуда. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити – так называемое прошивание сосуда.

Рис. 20. Прошивание сосуда.

Закручивание, раздавливание сосудов. Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается, при этом предварительно несколько раз поворачивается вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.

Эмболизация сосудов. Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные кадры. Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).