Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для интернов по специальности «инфекционные болезни»
к семинарскому занятию
ТЕМА: «Менингококковая инфекция, ИТШ, дифференциальная диагностика заболеваний с поражением менингеальных оболочек»
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию умений и знаний по теме «Менингококковая инфекция, ИТШ, дифференциальная диагностика заболеваний с поражением менингеальных оболочек», научить ранней диагностике этой инфекции, тактике обследования и ведения больных с менингитом в стационаре, лечебным мероприятиям, правилам выписки и диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧИ:
1. Рассмотреть вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники, патогенеза, дифференциальной диагностики, лабораторной диагностики и лечения менингококковой инфекции.
2. Обучить выявлять характерные симптомы заболевания у конкретного больного, правильно составлять план обследования, назначать адекватную терапию на этапах госпитализации.
3. Изучить особенности специфической и неспецифической профилактики менингококковой инфекции.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1) До изучения темы (базисные знания):
1. Микробиологическая характеристика возбудителя, его свойства (микробиология).
2. Патофизиологические изменения в организме. Патоморфологическая характеристика изменений в ЦНС, мозговых оболочках при менингококковой инфекции. Строение и функции гематоэнцефалитического барьера (пат. физиология и нормальная физиология).
3. Бактериологические и серологические методы лабораторной диагностики менингококковой инфекции (микробиология).
2) После изучения темы:
1. Особенности эпидемиологии менингококковой инфекции: источник инфекции, пути передачи, сезонность инфекции.
2. Клиническую картину заболевания, современную классификацию.
3. Клиническую картину локализованных и генерализованных форм инфекции.
4. Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза менингококковой инфекции.
5. Нормальный состав ликвора и его изменения при серозных и гнойных менингитах.
6. Дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с менингеальным синдромом.
7. Принципы лечения больных с менингококковой инфекцией.
8. Правила выписки и диспансерное наблюдение.
9. Профилактику менингококковой инфекции
10. Симптомы и синдромы поражения мозговых оболочек.
11. Нормальный состав ликвора и его изменения при серозных и гнойных менингитах.
12. Бактериальные менингиты (первичные и вторичные).
13. Вирусные менингиты (первичные и вторичные).
14. Показания и противопоказания к проведению спинно-мозговой пункции.
15. Основные лабораторные показатели при менингитах различной этиологии.
16. Диагностика менингитов на догоспитальном этапе.
17. Дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с менингеальным синдромом.
18. Отек головного мозга. Причины, патогенез, клинические особенности, неотложные мероприятия.
19. Особенности туберкулезного менингита.
20. Принципы лечения больных с менингитами.
21. Правила выписки и диспансерное наблюдение.
22. Профилактика менингитов различной этиологии.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1.Соблюдать основные правила поведения у постели больных с менингеальным синдромом, правильно размешать больных в стационаре.
2. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.
3. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного). Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.
4. Наметить план обследования (бактериологическое, серологическое, микроскопическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
5. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
7.Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных,
8.Назначить адекватную терапию больному.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
методами комплексного обследования больных менингококковой инфекцией;
методами лечения больных менингококковой инфекцией;
методами реабилитации больных менингококковой инфекцией;
методами оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи при менингококковой инфекции;
методами комплексного лечения больных менингококковой инфекцией;
методами комплексной реабилитации больных менингококковой инфекцией.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Перечень вопросов для собеседования:
По базисным знаниям:
Основные свойства менингококка (а, б, в, г).
Перечислите основные морфологические изменения со стороны сосудов (а), кожи (б), надпочечников (в), оболочек головного и спинного мозга (г, д).
Укажите источники заражения данной инфекцией (а, б).
Перечислите основные эпидемиологические звенья при менингококковой инфекции (а, б, в).
Назовите основные звенья патогенеза (а, б, в).
Перечислите основные синдромы гнойных менингитов (а, б, в).
Чем объясняется головная боль при гнойных менингитах (а, б).
Возможно ли появление геморрагической сыпи при этом заболевании (а).
Чем объясняется характерная рвота, не связанная с приемом пищи, у больных гнойными менингитами (а).
По теме занятия:
Дети какого возраста наиболее подвержены заболеванию (а).
Назовите отечественных ученых, которые внесли весомый вклад в изучение данной проблемы (а, б, в, г).
На какие моменты следует обращать внимание при сборе анамнеза у больных с подозрением на менингококковый менингит (а, б).
Перечислите основные клинические формы менингококковой инфекции (а, б, в).
Перечислите основные клинические проявления эндотоксического шока при молниеносной форме менингококковой инфекции (а, б, в, г, д, е).
Перечислите основные клинические симптомы, характерные для менингококкового менингита (а, б, в, г, д, е, ж, з, и).
Какими клиническими симптомами характеризуется синдром интоксикации при данной инфекции (а, б, в, г, д, е).
Перечислите часто встречающиеся менингеальные симптомы при менингококковом менингите (а, б, в, г).
Перечислите основные лабораторные методы исследования, которые проводятся у больных с генерализованными формами менингококковой инфекции (а, б, в).
Укажите характерные изменения периферической крови при генерализованных формах болезни (а, б, в, г).
С какой целью проводится люмбальная пункция (а, б).
Перечислите показания к люмбальной пункции у детей грудного возраста и более старших.
Укажите характерные изменения ликвора при менингококковом менингите (а, б, в, г, д).
Из каких органов и систем можно выделить менингококк при менингококковом менингите (а, б, в, г).
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику при подозрении на менингококкцемию (а, б).
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику при подозрении на менингококковый менингит (а, б, в, г, д, е, ж).
Перечислите основные принципы лечения менингококкового менингита (а, б, в, г, д).
Какие эпидемические мероприятия проводятся в очаге с целью предупреждения менингококкового менингита (а, б, в, г, д).
Расскажите особенности первичных и вторичных менингитов.
Опишите особенности туберкулезного менингита.
Опишите особенности менингококкового менингита.
Опишите особенности пневмококкового менингита.
Опишите особенности гемофильного менингита.
Опишите особенности поражения мозговых оболочек при вирусных инфекциях (корь, краснуха, паротит и др.).
Особенности поражения мозговых оболочек при клещевых нейроинфекциях.
Проведите дифференциальный диагноз менингитов различной этиологии.
Опишите клинику отека мозга и клинику других осложнений, возможных при заболеваниях, протекающих с синдромом менингита.
Расскажите о неотложной помощи при отеке мозга.
Перечислите принципы лечения больных с менингеальным синдромом.
Расскажите особенности этиотропной терапии больных с менингитами различной этиологии.
Расскажите особенности инфузионной терапии больных с менингеальным синдромом.
Перечислите правила выписки и сроки диспансерного наблюдения при менингитах.
Расскажите об исходах менингитов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ:
1. Провести обследование больного с менингококковой инфекцией, выявить жалобы.
2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на наличие подобных заболеваний в коллективе, наличие больных с ОРЗ неясной этиологии, переохлаждение больного.
3. При осмотре определить характерные признаки менингококковой инфекции: наличие высокой лихорадки, головной боли распирающею характера, боль в глазных яблоках, симптомы гиперестезии, наличие рвоты на высоте головной боли, наличие геморрагической сыпи неправильной формы с локализацией в основном на нижних конечностях. Провести осмотр ротоглотки, проверить менингеальные симптомы (симптомы натяжения: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, реактивно-болевые феномены (болезненность при пальпации черепа, при надавливании на глазные яблоки), провести аускультацию сердца.
4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), инструментальные, бактериологические и серологические методы исследования.
Прочитайте условие задачи.
Выделите синдромы.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Обозначьте круг дифференциальной диагностики.
Проведите дифференциальную диагностику.
Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.
Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.
Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.
Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.
Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.
Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.
Больная И.. 21 года, студентка института, Днем 5.02 к ней вызвана «скорая помощь» в связи с высокой температурой, сильной головной болью, плохим самочувствием.
Заболела утром 4.02 остро, когда появилось першение в горле, заложенность носа, головная боль, температура тела 37,5°С. Вызванный участковый врач диагностировал ОРЗ. назначил обильное питье, аскорутин, димедрол. На следующий день внезапно появился озноб, рвота, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, ломота в теле, боль в суставах, заметила сыпь на туловище и нижних конечностях. В институте, где учится больная, имеются студенты, больные ОРЗ, которые продолжают посещать занятия.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,2°С. На туловище и нижних конечностях геморрагическая сыпь неправильной формы, в центре некроз, задняя стенка глотки гнперемирована, гипертрофированные лимфоидные фолликулы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс 104 уд/мин, ритмичный, АД 90/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены.
Вопросы:
1 .Поставьте диагноз, обоснуйте его.
2.Проведите дифференциальный диагноз.
3.Составьте план обследования и лечения.
4. Мероприятия в очаге.
Эталон
Клинический диагноз: менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия. тяжелое течение. ИТШ 1 степени.
Обоснование диагноза:
Диагноз менингококковой инфекции поставлен на основании острого начала с симптомов назофарингита, симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, ломота в теле, в суставах), типичная экзантема - геморрагическая сыпь неправильной формы, выявлена гиперемия ротоглотки, снижение артериального давления, тахикардия.
Диагностика.
1. ОАК, ОАМ.
2. Спинно-мозговая пункция с диагностической целью
3. Для подтверждения диагноза необходимо провести бактериологическое исследование крови, ликвора, носоглоточной слизи, а также серологическое обследование на 5-7 день болезни в динамике.
3. Необходимо исключить грипп (серологическое исследование с диагностикумом гриппа и других ОРЗ), брюшной тиф (реакцию Видаля в динамике), лептоспироз (реакция микроаглютинации-лизиса с живыми лептоспирами) и другие .заболевания протекающие с длительной лихорадкой ( малярия: микроскопия толстой капли крови, сыпной тиф: РСК с риккетсиями Провачека, сепсис: посев крови на стерильность).
Лечение:
Постельный режим (Весь лихорадочный период)
Стол №13, легкоусваиваемая пища, богатая витаминами.
Этиотропная терапия: пенициллин в дозе 300 000 ед/кг внутривенно в течение 10 дней.
1. Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикация (гемодез 400 мл № 3. свежезамороженная плазма, раствор глюкозы 5% - 200 - 400 мл, раствор хлорида натрия 0,89% 200-400 мл).
Препараты, улучшающие микроциркуляцию: реополиглюкин, пентоксифиллин.
Симптоматическая терапия; жаропонижающие препараты
Антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин С.
Задачи для самостоятельного разбора на занятии.
Задача 1.
Больная К., 15 лет, заболела утром, когда появились слабость, недомогание, головная боль, снижение аппетита, повышение температуры тела до 39°С. Через несколько часов появилась геморрагическая сыпь на коже голеней. В 14.00 часов больная была доставлена бригадой «Скорой помощи» в инфекционную больницу.
Объективно: состояние тяжелое, вялая, сознание ясное, температура тела 37,5°С. Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. На коже голеней, бёдер и ягодиц геморрагическая звёздчатая сыпь диаметром 0,3-1,2 см. Лимфатические узлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 130 ударов в минуту. Пульс частый, слабого наполнения. АД 70/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Селезёнка не пальпируется. С утра мочилась 1 раз, диурез 70 мл. Стула не было.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Обоснование диагноза.
Составьте план обследования больной.
Дифференциальная диагностика.
Осложнение, его патогенез.
Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе.
Назначьте этиотропное лечение.
Принципы патогенетической терапии.
Возбудитель инфекции, его характеристика.
Эпидемиологические особенности инфекции.
Задача 2.
Больная С., 20 лет, поступила в инфекционную больницу 13.08 с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней степени тяжести. Заболела остро 4 дня назад, когда появились боли в животе, кашицеобразный стул без патологических примесей до 3 раз в сутки, першение в горле, температура поднялась до 37,8°С. Указанные симптомы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура держалась на субфебрильных цифрах. На 3-й день болезни состояние ухудшилось, температура повысилась до 38,7°С, появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза. Больная вызвала «СП» и была госпитализирована в инфекционную больницу.
Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом.
При поступлении: состояние тяжелое, температура 37,7°С. В сознании, но заторможена, стонет. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Язык сухой, обложен белым налётом. Слизистая миндалин, дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, налетов нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 114 уд/мин., АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренная болезненность при пальпации в околопупочной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Симптом Кернига 1300, нижний Брудзинского «+», ригидность мышц затылка на 2 поперечных пальца. Очаговых симптомов нет.
Больной произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. Цитоз 400 клеток в 1 мкл., белок - 0,6 г/л, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов.
Вопросы:
Ваш диагноз?
Обоснование диагноза.
Дифференциальный диагноз.
Какие еще исследования для уточнения диагноза необходимы?
Интерпретируйте данные люмбальной пункции.
Назначьте лечение.
Прогноз заболевания в данной ситуации.
Есть ли необходимость в проведении противоэпидемических мероприятий.
Какие еще проявления данной инфекции возможны?
Расскажите об эпидемиологии данного заболевания.