Кафедра: инфекционные болезни

Дисциплина: «инфекционные болезни у детей»

Экзаменационный билет № 4

Ситуационная задача № 1.

Содержательная часть

Мальчик 12 лет, заболел остро: с повышения температуры тела до 38°С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы.

Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован.

Состояние средней тяжести, температура тела - 39°С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим органам - без особенностей. Обе околоушные железы увеличены.

Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,3х10¹²/л, Ц.П., - 0,95, Лейк -8,2х10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 63%, л - 21%, м - 12%; плазм. клетки - 1%, СОЭ -8 мм/час.

В посевах носоглоточной слизи: патогенная микрофлора не обнаружена.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, плотность - 1020, белок – отр., сахар – отр., лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты – единич. в п/з.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

Паротитная инфекция, железистая форма: двухсторонний паротит, правосторонний орхит средней тяжести.

2. Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?

- клинический анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена.

- серологический метод – выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу паротита. В реакциях РСК и РТГА исследуют парные сыворотки (первая берется в начале заболевания, вторая – через 2-3 недели). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более, при однократном серологическом обследовании диагностическим считается титр 1:80 и более.

- ПЦР – выявление РНК вируса.

3. Поражение, каких других органов (систем) возможно при данном заболевании?

Поражение ЦНС (паротитный менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, невриты), поражение щитовидной железы (паротитный тиреоидит), поражение других желез (паротитный панкреатит, дакриоаденит, поражение молочных желез).

4. Проведите дифференциальный диагноз.

Паротитную инфекцию дифференцируют с острыми паротитами, возникающими при брюшном тифе, сепсисе, а также гнойным паротитом, токсической дифтерией миндалин, слюннокаменной болезни, а также от лимфаденита, лимфосаркомы.

Дифтерия – отек в области подчелюстных лимфоузлов, распространяющийся на шею и ниже ключицы. Отличительным признаком является картина зева, появление трудно снимаемых налетов на миндалинах при дифтерии, на фоне тяжелого общего состояния, интоксикации, нарастающей слабости сердечной деятельности.

Периодонтит – припухлость в области шейных лимфатических узлов, инфильтрация и отечность в области челюсти. Отличительные признаки типичная припухлость десны и резкая болезненность кариозного зуба.

5. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

Поражение нервной системы (менингит, энцефалит), поражение других железистых органов.

6. Оцените результаты лабораторных исследований.

ОАК – моноцитоз.

ОАМ – лейкоцитурия, гематурия.

7. Назначьте лечение.

1) Режим – постельный до окончания острого периода заболевания, суспензорий на острый период болезни.

2) Диета высококалорийная, механически и химически щадящая. Обильное питье (чаи, морс, 5% раствор глюкозы).

4) Патогенетическая терапия

ГКС – Преднизолон 70 мг/сут в/в в 3 приема на 3-4 дня, с последующим быстрым снижением дозы при общей продолжительности курса 7-10 дней.

Десенсибилизирующие – Лоратадин таблетки 10мг по 1 таблетке 1 раз в сутки 7 дней.

5) Симптоматическая терапия

Жаропонижающие и анальгетики – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке).

8. Каковы исходы данного заболевания?

Исходы – выздоровление, вторичное бесплодие.

9. Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания?

• Мероприятия, направленные на источник инфекции: выявление, госпитализация, лечение больных. Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения клинических симптомов, но не менее 9 дней с начала заболевания. Допуск реконвалесцентов эпидемического паротита в организованные коллективы разрешается после их клинического выздоровления.

• Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: текущая дезинфекция – Помещение проветривают и проводят влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. Заключительная дезинфекция в очагах инфекции не проводится.

• Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

Среди контактных, разобщению сроком на 21 день подлежат дети до 10 лет, не болевшие эпидемическим паротитом и не привитые (или однократно привитые). В случаях точного установления даты контакта дети изолируются с 11-го по 21 день инкубационного периода.

С 10-го дня контакта проводят систематическое медицинское наблюдение (осмотр, термометрия).

В очагах эпидемического паротита определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. Иммунизации против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие эпидемическим паротитом ранее, не привитые (или однократно привитые), с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом, а также лица, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу эпидемического паротита. Иммунизация против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

Детям, не привитым против эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению.

Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12 месяцев, ревакцинацию – в 6 лет. Отечественная паротитная вакцина (Л-3) содержит живой ослабленный вирус и выпускается в виде монопрепарата и ассоциированной дивакцины – препарата, содержащего ослабленные вирусы кори и паротита. В России разрешены к применению комбинированные вакцины против эпидемического паротита, кори, краснухи – "MMR", «Приорикс».

Санитарно-просветительская работа.

10. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да – то, какими препаратами?

Да, проводится. Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12 месяцев, ревакцинацию – в 6 лет. Отечественная паротитная вакцина (Л-3) содержит живой ослабленный вирус и выпускается в виде монопрепарата и ассоциированной дивакцины – препарата, содержащего ослабленные вирусы кори и паротита. В России разрешены к применению комбинированные вакцины против эпидемического паротита, кори, краснухи – "MMR", «Приорикс», коревая, краснушная, паротитная вакцины.

Ситуационная задача № 2.

Содержательная часть

Ребенок 11 лет. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: Острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена легкая иктеричность склер, увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, малиновый язык, крупнопластинчатое шелушение на кистях рук и стопах.

Со слов больного, моча насыщенного цвета.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Псевдотуберкулез, смешанная форма, средней степени тяжести, острое течение.

Обоснование: интоксикационный синдром (острое начало, температура тела до 38^оС, озноб), синдром гастроэнтерита (рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка), экзантема (на шее, конечностях, больше вокруг локтевых и коленных суставов розовые пятнисто-папулезные высыпания), гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени, селезенки), желтуха (желтушность склер и кожи, моча насыщенного цвета), язык малиновый.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят со скарлатиной, ревматизмом, полиартритом, вирусными гепатитами, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, брюшным тифом, паратифами.

При скарлатине сыпь обычно появляется на 1-2-й день болезни на гиперемированной коже, не наблюдается симптомов капюшона, перчаток, носков. При псевдотуберкулезе нет типичных для скарлатины изменений в ротоглотке и регионарных лимфатических узлах.

Для краснухи характерна высокая температура тела и интоксикация. Определенное диагностическое значение при краснухе имеет увеличение затылочных лимфатических узлов.

Желтушная форма псевдотуберкулеза может напоминать вирусный гепатит. Однако при псевдотуберкулезе начало болезни острое, характерные изменения со стороны кожи, после уменьшения интоксикации желтуха быстро исчезает, что нетипично для вирусного гепатита.

У больных брюшным тифом не наблюдаются эозинофилия, скарлатиноподобная сыпь, поражение суставов.

Наличие боли в животе и поноса может напоминать дизентерию, сальмонеллез, однако при псевдотуберкулезе в кале нет патологических примесей (слизь, кровь), выявляются признаки поражения других органов, не характерная для этих болезней эозинофилия.

При лептоспирозе и псевдотуберкулезе болезнь развивается остро, после кратковременного озноба температура резко повышается, возникает гиперемия лица, может быть экзантема, рано обнаруживается гепатолиенальный синдром с желтухой, в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Лептоспироз отличается наличием боли в икроножных мышцах и развитием почечного синдрома, повышением остаточного азота крови, сыпью чаще пятнисто-папулезной, нередко — различными кровотечениями.

3. Назначьте дообследование, в т. Ч. Для уточнения диагноза, предполагаемые изменения.

- ОАК – умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ повышена.

- биохимия крови – АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, билирубин и его фракции.

- протеинограмма, коагулограмма.

- анализ мочи на желчные пигменты и уробилин.

- бактериологическое исследование – материалом служат смывы из зева, кровь, кал, рвотные массы.

4. Составьте план обследования и лечения (препараты, дозы, путь введения, продолжительность курса)?

- ПЦР-диагностика – выявление генетического материала возбудителя.

- Серологическая диагностика - РА с живой или убитой культурой иерсиний (диагностический титр 1:200) и РНГА в динамике (диагностический титр 1:160).

- ИФА.

- УЗИ органов брюшной полости.

1) Постельный режим – до нормализации температуры;

2) Диета- полноценное питание механически, химически щадящая.

3) Этиотропная терапия (назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования)

Цефтриаксон 1 гр. 1 раз в сутки, в/м в течение 10 дней.

Пробиотики – аципол, бифидумбактерин.

4) Патогенетическая терапия

Дезинтоксикационная – обильное питье, полиионные растворы.

Десенсибилизирующая – Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки 7 дней.

5) Симптоматическая терапия

Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200 мг по 5-10 мг/кг каждые 6 часов (по 1 таблетке).

НПВС – индометацин, вольтарент при выраженных болях в суставах.

При холестазе – препараты уросодезоксихолевой кислоты - урсосан, урсофальк 15 мг/кг (250мг)

Ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, по 1-2 капле в конъюктивальный мешок 2-3 раза в сутки.

Полоскание горла дезинфицирующими растворами.

Ребенок нуждается в инфузионной терапии. Объем инфузии 600 мл/сут

Р аствор глюкозы 10% 100 мл

Раствор калия хлорида 4% 21 мл 4 раза в сутки

Раствор магния сульфата 25% 0,65 мл

Инсулин Лизпро 2,5Ед

Раствор натрия хлорида 0.9% 100 мл – 1 капельница.

5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?

- активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;

- медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (18 дней);

- взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для бактериологических, серологических и молекулярно-генетических исследований (ПЦР). Объем и число проб определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;

- введение временного запрета на приготовление холодных мясных закусок и молочных продуктов, не подвергающихся термической обработке, исключается употребление салатов из сырых овощей и фруктов, без обработки;

- проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием продовольственных складов, кладовых сыпучих и хлебобулочных продуктов, холодильных камер, овощехранилищ организованных коллективов и организаций, поставляющих продукты питания. Дается оценка заселенности объектов грызунами, сроки и эффективность проведения плановой дератизации, обеспечение мероприятий по защите от грызунов, в том числе по недопущению миграции и создания условий для выживания грызунов;

- организация на складах (овощехранилищах, пищеблоках) переборки, зачистки овощей, фруктов, зачистки тары и оборудования с последующей заключительной дезинфекцией;

- проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов. В случае обнаружения субъективных (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор) и объективных (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые площадки) следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем эффективности. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям;

- введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории, организацией питания и соблюдением противоэпидемического режима детских организованных коллективов, пищеблоков предприятий общественного питания и лечебно-профилактических организаций;

- организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики иерсиниозов среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Ситуационная задача № 3.

Содержательная часть

На приёме мать с мальчиком 10 месяцев. Из анамнеза известно: ребёнок болен в течение одной недели. На 2 день заболевания обратились к врачу-педиатру участковому по поводу повышения температуры до 37,5°С, слизистых выделений из носа, «покашливания». Назначена противовирусная терапия (Виферон), капли в нос с Ксилометазолином. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но с 5 дня болезни вновь повышение температуры до фебрильных цифр, усиление кашля, беспокойство, отказ от еды. При осмотре ребёнок беспокойный. Температура тела - 38,8°С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком», цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания - 48 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межрёберных промежутков). Частый малопродуктивный кашель. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком, справа ниже угла лопатки – притупление. Аускультативно жёсткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы на выдохе, справа ниже угла лопатки дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Вопросы: