·
альгинаты (альгипор, альгимаф, комбутек и др.) представляют собой не- тканый материал, состоящий из переплетенных между собой волокон альгината кальция. При контакте с солями натрия (содержатся в крови и раневом секрете) волокна набухают и превращаются во влажный, гигроскопичный гель, заполняющий рану. Применяют при лечении ран с большим количеством экссудата (хронические и инфицированные);
· современные атравматичные раневые покрытия «Гиаплюс», «Воскопран»
и другие средства.
◙ Лечение раны в фазу образования и реорганизации рубца
Основная задача - ускорение роста эпителия и защита раны от механических повреждений.
Накладывают повязки с индифферентными и стимулирующими мазями.
Для ускорения эпителизации обширных раневых дефектов используют пере- садку кожи, культур аллофибробластов или кератиноцитов, физиотерапию - УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле.
Физические методы воздействия
Физические методы воздействия (ФМВ) являются дополнительными к хирургическим и медикаментозным методам. По физической природе ФМВ делятся на следующие группы:
1. Методы, основанные на использовании механических колебаний
- обработка пульсирующей струей (ПС) жидкости;
- обработка низкочастотным ультразвуком.
2. Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды
- вакуумная обработка и вакуумная терапия;
- управляемая абактериальная среда;
- гипербарическая оксигенация.
3. Методы, основанные на изменении температуры
- криовоздействие;
- плазменные потоки.
4. Методы, основанные на использовании электрического тока
- постоянные токи низкого напряжения (электрофорез, электростимуляция);
- модулированные токи (электростимуляция).
5. Методы, основанные на использовании магнитного поля
- низкочастотная магнитотерапия;
- воздействие постоянного магнитного поля.
6. Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона
- лазерное излучение:
а) высокоэнергетическое; б) низкой интенсивности;
- ультрафиолетовое излучение.
7. Комбинированные методы воздействия.
1. Эффект ПС обусловлен тем, что струя жидкости смывает слабо фиксированные участки нежизнеспособных тканей и микробные тела. В качестве раствора используется официнальный раствор фурацилина (1:5000) и растворы антибиотиков. При применении ПС растворов антибиотиков эффективность метода повышается за счет проникновения препарата в толщу тканей.
2. В результате дополнительного применения ПС количество микроорганизмов в тканях раны снижается, что позволяет шире ставить показания к наложению первичных или первичных отсроченных швов после хирургической обработки гнойной раны, снижает частоту гнойных осложнений.
Вакуумная обработка
1. Применяется в комплексе с хирургической обработкой раны.
2. Повышает эффективность механической очистки раны от загрязнений, способствует удалению слабо фиксированных нежизнеспособных тканей и микроорганизмов.
3. Улучшает кровообращение и лимфооток в ране, оказывает некролитический, противоотечный и противовоспалительный эффект.
4. Позволяет снизить частоту гнойных осложнений при наложении первичных и первичных отсроченных швов.
Ультразвуковая обработка
1. Основой действия низкочастотного ультразвука является механическое очищение раны за счет дезинтеграции некротизированных тканей и ускорения их отторжения.
2. Другим важным фактором воздействия низкочастотного ультразвука считается активация антибиотиков, протеолитических ферментов и других лекарственных веществ.
Лазерное излучение высокой интенсивности
1. Механизм действия мощного лазерного излучения на биологические ткани заключается, главным образом, в резко локальном повышении температуры.
2. При лечении гнойных ран обработка производится расфокусированным пучком лазера на перевязках. При этом происходит выпаривание поверхностных слоев раны с образованием тонкого стерильного струпа на ее поверхности. Это способствует снижению микробной обсемененности раны и сокращению первой фазы течения раневого процесса.
Лазерное излучение низкой интенсивности
1. Ультрафиолетовый лазер резко снижает митотическую активность клеток, что сопровождается концентрическим стягиванием краев раны и ростом глубоко лежащих фибробластов.
2. Низкоинтенсивное лазерное излучение применяется для лечения трофических язв и гнойных ран различного генеза в фазе регенерации для ускорения их заживления или подготовки к закрытию.
Плазменные потоки
1. Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бескровно и точно выполнить адекватную хирургическую обработку раны.
2. Преимуществом метода является асептичное и атравматичное рассечение тканей.
3. Применение плазменных потоков при лечении обширных гнойных ран и анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей уменьшает сроки подготовки к закрытию после хирургической обработки.
Криовоздействие
1. Основные эффекты холодового воздействия: обезболивание, уменьшение воспалительного отека, повышение капиллярного кровотока и ликвидация мышечного спазма.
2. Местное холодовое воздействие приводит к локальному замедлению обменных процессов в тканях, снижению потребления кислорода.
Магнитное поле
Эффект магнитотерапии обусловлен:
1. Непосредственным бактериостатическим воздействием на возбудителя.
2. Стимуляцией отторжения некротических тканей, улучшением микроциркуляции в зоне перелома, оптимизацией процессов регенерации мягких и костной ткани.
3. Повышением оксигенации тканей, благотворным влиянием на нейроэндокринные адаптивные процессы.
4. Стимуляцией иммунобиологической активности организма.
Управляемая абактериальная среда
1. Метод создает условия для быстрого регресса воспалительной реакции.
2. Методика применения УАС: после соответствующей хирургической обработки рану изолируют от внешней среды в пластиковом прозрачном изоляторе и создают в нем поток стерильного воздуха с оптимальными физическими параметрами микроклимата.
3. Проводят только в условиях стационара.
4. Показания к применению: обширные плоские раны мягких тканей, открытые переломы костей конечностей с обширным повреждением мягких тканей, открытые культи после ампутаций конечностей, локальные глубокие ожоги III— IV степени, длительно не заживающие раны и трофические язвы.
Кроме физических методов воздействия на раневой процесс в последние годы получили распространение методы биохимического воздействия на рану, учитывающие патологические сдвиги при возникновении раневого процесса.
Озонотерапия
Озонотерапия может применяться местно и системно:
1. Местная озонотерапия при хирургической обработке ран в виде озонированных растворов приводит к снижению микробной обсемененности гнойного очага, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стимулирует репаративные процессы в ране. Низкая концентрация озона (менее 40 мг/мл) при локальной озонотерапии способствует более быстрой эпителизации поверхностных ожогов, заживлению длительно существующих ран различной этиологии. Высокие концентрации (более 40 мг/мл) эффективны в случае необходимости получить бактерицидный эффект — при лечении инфицированных ран, пролежней, осложнений ожогов (абсцесс, флегмона, лимфангоит, гангрена и т.д.).
2. Системная озонотерапия обладает противовоспалительным, детоксикационным, антигипоксантным действием и нормализует метаболические процессы в организме.
Противопоказания к озонотерапии:
- гипертиреоза (озон и вызываемая им гипероксия стимулируют синтез гормонов щитовидной железы);
- кровотечений любого генеза (озон может вызывать гипокоагуляцию);
- состояния перед операцией (озон может усилить геморрагию, затруднить свертывание крови);
- острого психоза;
- геморрагического инсульта;
- склонность к судорогам;
- острая алкогольная интоксикация;
- тромбоцитопения;
- снижение свертываемости крови;
- аллергия на озон.
Оксид азота
Оксид азота способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некротических масс, ослаблению и исчезновению воспалительных проявлений и микроциркуляторных нарушений, активизации макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов, росту грануляционной ткани и краевой эпителизации.
Включает:
● антибактериальную терапию,
● дезинтоксикацию,
● иммунотерапию и
● симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия
1) Антибиотики — вспомогательное средство лечения гнойной раны.
2) Антибиотики не назначают при неосложнѐнной раневой инфекции.
3) Показания к применению:
· выраженная системная воспалительная реакция,
· сепсис,
· неэффективность хирургического лечения (при исключении невыявленного очага инфекции),
· некоторые категории больных (пациентам со сниженным иммунитетом);
4) Используют только системное введение антибиотиков, местное их применение в настоящее время не рекомендуют.
5) Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии должен быть направлен против типичных возбудителей - стафилококков, стрептококков и грамотрицательных аэробных бактерий.
Применяют амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва -
цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, при укусах – доксициклин, а при MRSA инфекции - ванкомицин или линезолид.
Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора служат карбенициллин, пиперациллин + тазобактам, тиментин, а также цефалоспорины III поколения и фторхинолоны.
Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используют бактериофаги.
Иммунокорригирующая терапия
Может быть специфическая (вакцины, сыворотки, анатоксины) и неспецифическая.
Специфическая - применение столбнячного анатоксина, противостолбнячной и противогангренозной сыворотки, противостолбнячного и антистафилококкового γ-глобулин.
Неспецифическая - использование иммуномодуляторов (азоксимер) обязательно в комплексе с антимикробным препаратом (обостряют течение инфекции).
Дезинтоксикация
Применяют при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используют инфузии солевых растворов, растворов глюкозы, форсированный диурез, в тяжѐлых случаях применяют экстракорпоральную детоксикацию.
Симптоматическая терапия
Включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. Для обезболивания применяют ненаркотические анальгетики. При подъѐме температуры тела выше 39 °С или лихорадке на фоне тяжѐлых заболеваний сердечно- сосудистой и дыхательной системы требуется назначение жаропонижающих средств.
Осложнения гнойной раны
1) ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический);
2) поздние: серома, раневая гематома, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция, расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды), малигнизация.
Серома (скопление экссудата в остаточной полости раны, нагноение которого приводит к нагноению раны, лечение - своевременная
эвакуация).
Раневая гематома (образуется вследствие неполной остановки кровотечения; напряжѐнная гематома сдавливает окружающие ткани и приводит к их ишемии; лечение - удаление с помощью пункции или ревизии раны).
Некрозы окружающих тканей (развиваются при нарушении кровоснабжения в области при травматизации тканей; лечение – иссечение (влажные некрозы кожи из-за опасности появления глубоких скоплений гноя)).
Раневая инфекция развивается вследствие наличия: высокого уровня контаминации (105-106 микроорганизмов на 1 г ткани) и высокой вирулентности попавшей в рану микрофлоры, наличия в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, хронического нарушения местного кровоснабжения, а также поздней хирургической обработки.
Развитие пиогенной инфекции вызывает стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка и другие гноеродные бактерии; анаэробной инфекции - клостридии и неклостридиальная анаэробная микрофлора; рожистого воспаления - стрептококки.
При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5-е сутки после ранения, реже - в более поздние сроки — на 13-15-е сутки.
Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при
молниеносных формах она проявляется уже через несколько часов после ранения. Первые симптомы — уплотнение, покраснение и боль.
Усиление боли в области раны — ранний признак развития инфекции, особенно вызванной грамотрицательными микроорганизмами.
Лечение - рану раскрывают, удаляют гной, тщательно промывают, после чего дренируют трубчатым дренажем и тампонируют материалом, обладающим сорбционными свойствами.
После очищения раны и появления грануляционной ткани накладывают вторичные швы, либо стягивают края раны
лейкопластырем.
Расхождения краев раны возникает, когда прилагаемые внешние силы превосходят прочность раны.
Чаще возникает у истощѐнных, ослабленных воспалительным
процессом или имеющих тяжѐлые травмы пациентов, получающих курсы цитотоксических препаратов или глюкокортикоидных гормонов в течение первого месяца после ушивания, когда швы уже сняты, а формирование поперечных связей коллагеновых фибрилл не завершилось.
Лечение - наложение медленно рассасывающихся погружных швов.
Осложнения рубцов - гипертрофированные рубцы и келоиды - ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким, как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объѐма движений в суставах.
Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному об-разованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера.
Келоиды имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны.
Лечение - хирургическая коррекция при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, при келоидах – консервативная терапия.
Малигнизация наблюдается в длительно существующих хронических ранах. Для подтверждения диагноза требуется биопсия тканей раны. Лечение – оперативное, в объеме радикального иссечения в пределах здоровых тканей.
ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ: