Введение.
В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных, протекает в виде острых и хронических заболеваний или нагноений посттравматических и послеоперационных ран.
Терминология
Рана (vulnus) - повреждение тканей и органов с нарушением целости кожи или слизистых оболочек, вызванное механическим воздействием.
Рана гнойная - воспалительный инфекционный процесс, возникающий вследствие огнестрельного ранения или нагноения раны мягких тканей от укусов, механических повреждений и т. д.
Раневой процесс – сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей и направленный на их заживление.
Особенности хирургической инфекции
Повышение риска инфицирования больного в связи с ростом
травматизма, увеличением объема и сложности оперативных вмешательств, расширением методов инструментального инвазивного обследования и лечения.
Отсутствие качественной зависимости течения раневого процесса от его этиологической причины.
Единство принципов лечения гнойных ран и разработка универсальных методов их хирургического лечения.
Этиология
Для реализации инфекционного процесса в ране микроорганизмы должны обладать определенными количественными (число попавших в рану возбудителей) и качественными (факторы инвазивности) характеристиками.
Для гнойных ран различного генеза характерно:
Ø преобладание стафилококков (монокультура, микробные ассоциации);
высокий процент выделения Гр (-) микроорганизмов, (особенно синегнойной палочки), частота значительно возрастает в процессе пребывания больных в стационаре, что является результатом внутригоспитального инфицирования ран;
Фазы течения раневого процесса
Заживление раны – естественный гомеостатический процесс, возникающий в ответ на повреждение, существенно различающийся по длительности, но всегда сопровождающийся образованием соединительно-тканного рубца.
Репарация включает в себя механизмы гемостаза, воспаления, пролиферации, ремоделирования и их регуляцию с участием цитокинов. При этом восстановительные процессы, хотя и текут последовательно, но могут накладываться по времени один на другой (хронические раны).
Фазы течения раневого процесса (Кузин М.И., 1975, 1990)
1) первая фаза – воспаление, разделена на два периода: a) период сосудистых изменений;
b) период очищения раны (от погибших тканей);
2) вторая фаза - регенерация, образование и созревание грануляционной ткани;
3) третья фаза - образование и реорганизация рубца.
Фаза воспаления
Начинается после повреждения ткани, реализуется в виде
высвобождения медиаторов воспаления и изменения локальной микроциркуляции.
· вазоконстрикция сменяется вазодилятацией;
· выход форменных элементов крови в зону повреждения;
· выпадение фибрина;
· инфильтрация окружающих тканей лейкоцитами.
Все выше перечисленное приводит к изменению обменных процессов в тканях.
Фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани Начинается с формирования фибриновой матрицы и
фибронектина (отвечает
за клеточную адгезию, присутствует на фибриновом налете свежей раны). По фибронектиновому слою происходит миграция фибробластов и эпителиальных клеток заживающей раны. Параллельно происходит синтез коллагена, который становится основной структурой в матрице раны и придает прочность образующемуся рубцу. Средняя длительность фазы – 2-4 недели.
Фаза образования и реорганизации рубца
Наступает при максимальном накоплении коллагена в ране, уменьшении капиллярной плотности и числа фибробластов в рубце. Начинается ремоделирование тканей: образуются эластичные волокна, развивается новая фиброзная сеть, соответствующая нормальной коже.
Эпителизация начинается одновременно с образованием грануляционной ткани, и является, по сути, миграцией кератоцитов со скоростью 1-2 мм в сутки под действием ингибиторов пролиферации.
Типы заживления ран
· первичное натяжение (заживление без нагноения): происходит с
развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Характерно для ран с ровными жизнеспособными краями, при микробной контаминации тканей ниже критического уровня, миграционная клеточная активность возникает между 2 и 3 сутками (операционные раны при наложении первичных швов).
· задержанное первичное заживление (заживление по типу первичного натяжения) происходит без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.
· вторичное натяжение: характеризуется нагноением и гранулированием раны с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Свойственно для ран с обширным дефектом тканей при невозможности первичного сопоставления ее краев, что сопровождается высоким риском ее инфицирования. Минимальная миграционная клеточная активность возникает на 3-5 сутки, средняя скорость нарастания пролиферирующего эпителия – 1 мм в сутки.
· заживление под струпом (при поверхностных повреждениях, ожогах и ссадинах без повреждения росткового слоя кожи): на поверхности раны из крови, лимфы и фибрина образуется плотная корочка — струп, который выполняет роль защитной биологической плѐнки, при этом сохраняются многие придатки кожи.
Классификация гнойных ран
1. По характеру повреждения и виду травмирующего агента:
· резаные;
· колотые;
· ушибленные;
§ размозженные;
§ рваные;
§ рубленные;
§ укушенные;
§ огнестрельные.
2. Огнестрельные раны по характеру раневого канала:
§ сквозные;
§ касательные;
§ слепые.
3. По степени обсемененности и наличия инфекции в ране:
§ асептические (только операционные раны при «чистых» хирургических вмешательствах);
§ контаминированные (раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения; все случайные раны после их нанесения, часть операционных ран);
§ инфицированные (гнойные, раны с признаками инфекционно-воспалительного процесса).
4. По глубине проникновения:
· поверхностные (повреждение кожи и подкожной клетчатки);
· глубокие (повреждение подфасциального пространства и мышц);
· проникающие в полости и органы.
5. По происхождению (Стручков В.И., 1975):
· первичные (раны, образовавшиеся после оперативных вмешательств по поводу острых гнойных процессов);
· вторичные (нагноение в более поздние сроки в результате повторного ин-фицирования, нередко внутригоспитального, или возникновения в ране вторичных очагов некроза различного генеза).
6. По локализации поражения:
· ранения мягких тканей;
· ранения с повреждением кости;
§ ранения с повреждением крупных сосудов и нервов;
§ ранения с повреждением сухожилий;
§ ранения с повреждением внутренних органов.
7. По числу ран у одного пострадавшего:
· одиночные;
· множественные;
· комбинированные;
· сочетанные.
8. По анатомической локализации: раны шеи, бедра, грудной клетки и др.
Местные (локальные) проявления зависят от фазы процесса.
Фаза воспаления
§ Боль в ране, усиливающаяся при нарушении оттока отделяемого.
· Вокруг раны определяется отек, инфильтрация (причем зона отека всегда несколько шире, чем зона инфильтрации).
· Кожа над зоной отека гиперемирована, горячая на ощупь и болезненна при пальпации.
· Дно раны и ее содержимое грязно-серого цвет, края уплотнены и отечны.
· Раневое отделяемое (цвет, запах, консистенция, количество) в значительной мере зависит от вида микробного возбудителя, но во всех случаях является гнойным. Некротические ткани в начальной фазе воспаления плотно фиксированы ко дну и краям раны, количество их при неблагоприятном течении процесса может возрастать за счет вторичных некрозов.
Фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани
· Уменьшение боли в ране.
· Регресс отека и инфильтрации тканей вокруг раны.
· Воспалительная демаркация нежизнеспособных тканей, их отторжение, лизис с одновременным очищением раны от инфекта.
· Дно раны чистое, инфильтрация краев раны выражена не резко.
· Появление в дне раны грануляционной ткани (здоровые грануляции ярко- розового (красного) цвета, поверхность их блестящая, легко кровоточит при незначительном повреждении).
o Количество раневого отделяемого быстро уменьшается, становится серозным.
Фаза образования и реорганизации рубца
· Боль в ране отсутствует.
· Отека, гиперемии вокруг раны нет.
· Рана выполнена грануляциями, отмечается раневая контракция и начало краевой эпителизации.
o Эпителий нарастает с краев на поверхность грануляционной ткани в виде белесоватой каймы. Скорость эпителизации раны является величиной постоянной и составляет 1 мм по периметру раны за 7-10 суток.
§ Раневое отделяемое серозное в небольшом количестве.
Местное лечение гнойной раны
Лечение гнойных ран выполняют с учетом фазы течения раневого процесса, включает хирургическую обработку раны и медикаментозное лечение.
Хирургическая обработка
Заключается в широком рассечении раны, иссечении ее краев, стенок и дна вместе с нежизнеспособными тканями.
Хирургическая обработка раны или гнойного очага может быть полной или
частичной.
§ Полная - иссечение раны в пределах здоровых тканей.
Частичная - рассечение раны и удаление наиболее крупных очагов некроза или
вскрытие затеков.
Различают первичную и вторичную хирургическую обработку раны.
Первичная - хирургическая обработка гнойной раны по первичным показаниям, то есть при наличии гнойного очага.
Вторичная - хирургическая обработка по вторичным показаниям, то есть по поводу осложнений в ране (рецидив гнойного процесса, развитие затеков) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов (аутодермопластика).
Хирургическая обработка по срокам выполнения может быть
· ранней (в первые сутки после ранения);
· отсроченной (через 24-48 ч после ранения);
· поздней (после 48 ч).
Хирургическая обработка включает
1. Широкое рассечение и раскрытие гнойного очага.
2. Иссечение всех нежизнеспособных, сомнительных, пропитанных гноем, мягких тканей в пределах здоровых тканей.
3. Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости.
4. Удаление погружных металлических фиксаторов и сосудистых протезов.
5. Применение дополнительных физических методов обработки раны.
6. Внеочаговый остеосинтез длинных трубчатых костей.
Хирургическую обработку раны завершают дренированием или наложением швов.
Швы на рану могут быть
первично-отсроченные (рану не зашивают из-за опасности развития ин- фекции после операции, контролируют течение раневого процесса; швы наклады- вают в сроки до 5-6 дней после первичной хирургической обработки раны до появления грануляций);
вторичные (швы накладывают с целью ускорения заживления на гранули-рующую рану в условиях, когда опасность ее нагноения миновала).
Различают ранние вторичные (накладывают покрытую грануляциями на рану
с подвижными краями в сроке от 8 до 15 дней) и поздние вторичные швы (накла- дывают на гранулирующие раны, в которых уже развилась рубцовая ткань, перед закрытием раны предварительно иссекается рубцовая ткань, операция произво- диться на 3-4 недели и позже).
Основные ошибки выполнения хирургической обработки гнойной раны
недостаточное рассечение раны, не позволяющее произвести надежную ре- визию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей;
недостаточно настойчивый поиск источника кровотечения и излишне
настойчивый поиск инородных тел; дренирование ран марлевыми тампонами.
Основные задачи
1. Очищение раны от некротических масс.
2. Уменьшение воспаления.
3. Стимуляция процессов регенерации и подготовка раны к пластике.
В основе консервативного лечения - принцип «влажного заживления ра- ны». Влажная среда ускоряет аутолитическое очищение раны и обеспечивает оптимальные условия для регенерации тканей. Поверхность раны по возможности должна оставаться влажной, но избыток экссудата может вызвать мацерацию кожи и замедлить эпителизацию, в этой связи нужен баланс между скоростью экссудации и абсорбцией избыточного экссудата раневым покрытием.
Основной принцип местной терапии ран — направленное применение пе- ревязочных средств с учѐтом фазы и особенностей течения раневого процесса.
◙ Лечение раны в фазу воспаления
Основные задачи: подавление инфекции, ускорение очищения и адекватное дренирование раны, уменьшение системных проявлений воспаления.
Используются антисептики, протеолитические ферменты, осмотически ак- тивные вещества, водорастворимые мази, дренирующие сорбенты и многокомпо- нентные раневые покрытия на текстильной сетчатой основе.
На перевязке рану очищают от гноя, секвестров, иссекают некрозы и промы- вают антисептиками, озонированными растворами. Для ускорения некролиза применяют протеолитические ферменты, ультразвуковую кавитацию, вакуумную обработку раны, обработку пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и анальгезирующими веществами.
Антисептики
йодофоры (йодопирон и повидон-йод) представляют собой соединение йо-да
с поливинилпирролидоном и йодидом калия. Оказывают бактерицидное действие на патогенные стафилококки, кишечную палочку, протей. Перевязки производят 2 раза в день до полного очищения ран (5-7 дней). При длительном использовании препаратов йода нет появления резистентных штаммов пато-генной микрофлоры.
0,1%-ный фурагин (солафур) — антимикробное средство из группы нит- рофуранов. Препарат преимущественно действует на грамположительную микрофлору.
*мирамистин (антисептик из группы катионных ПАВ) характеризуется ши- роким спектром антимикробных свойств: на Гр(+), Гр(-) бактерии, грибы, вирусы, простейшие, аэробные и анаэробные, спорообразующие и неспорообразующие микроорганизмы в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к лекарственным препаратам.
*полигексанид имеет широкий спектр антибактериальной активности, включающий клинически значимые виды аэробов, анаэробов, простейших, грибов и вирусов. Воздействие на очаг инфекции кратковременное, необходимо частая смена повязки. Применяется для лечения открытых ран в виде водных растворов.
o 1%-ный диоксидин обладает выраженной активностью против большинства аэробных, анаэробных и факультативно анаэробных патогенных бактерий. К диоксидину чувствительны клинические штаммы бактерий с полирезистентно-стью к антибиотикам. Препарат используется для промывания и тампонирования гнойных ран.
o 3% раствор борной кислоты используют при лечении синегнойной инфекции,
сохранившей достаточную чувствительность к борной кислоте.
o 1% раствор хлоргексидина имеет широкий спектр антибактериальной активности и воздействует на стафилококков, кишечную и синегнойную палочку Препарат малотоксичен, обладает значительной поверхностной активностью, хорошими моющими и дезинфицирующими свойствами.
o 30% раствор диметилсульфоксида (ДМСО, дромисол, хиадур, димексид) обладает антимикробной и противовоспалительной активностью, потенцирует действие антибиотиков и восстанавливает чувствительность микрофлоры к ним, способен проникать через клеточные мембраны без их повреждения при активном транспорте лекарственных средств.
Водорастворимые мази (многокомпонентные мази на водорастворимой ос- нове) в зависимости от своего состава подразделяются на:
o полиэтиленоксиды различной молекулярной массы + антибактериальные препараты (левомецитин, мафенид, аминитрозол, метронидазол и др.);
o полиэтиленоксиды различной молекулярной массы + антисептики (диок-сидин, йодопирон, повидон-йод, мирамистин и др.);
o полиэтиленоксиды различной молекулярной массы + местные анестетики (тримекаин);
o полиэтиленоксиды различной молекулярной массы + препараты, стимулирующие репаративные процессы (метилурацил).
Мази обладают антибактериальной, гиперосмолярной, противовоспалительной активностью, оказывают обезболивающие действие.
Протеолитические ферменты
Механизм действия - лизис некротизированных тканей и ускорение заживления ран. Используются следующие препараты:
o трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин – препараты протеолитических ферментов, активность которых в ране составляет не более 4-6 часов, их изолированное применение малоэффективно в связи с тем, что быстро теряют активность вследствие расщепления тканевыми и сывороточными ингибиторами крови (протеазы слабо проявляют свою активность в кислой среде, не расщепляют коллаген);
o лизосорб, дальцекс-трипсин - препараты протеолитических ферментов, иммобилизированных на различных носителях, действуют в течение 24-48 часов, одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.
Крема
Используют 1% сульфадиазин серебра (кремы «Фламазин» и «Дермазин») и 2% сульфатиазол серебра (крем «Аргосульфан») – препараты с основным веществом, обладающими выраженным антибактериальным действием.
Показание к применению: лечение длительно не заживающих ран и трофических язв без выраженного перифокального воспаления и экссудации.
Дренирующие сорбенты (основный компонент - гелевин с лекарственным препаратом (антибиотиком, протеолитическим ферментом, анестетиком и др.)).
Используются: аниловин, диовин, анилодиовин, диотевин, анилодиотевин, колласорб, колладиасорб, гидросорб, дебризан, гелевин и др.
Механизмы действия:
сорбционное;
дренирующее;
противоотечное;
необратимая сорбция микрофлоры;
десорбцию лекарственных средств в рану.
Показания к применению – инфицированные, гнойные и гнойно- некротические раны различной этиологии с обильным отделяемым.
Осложнения (рецидив гнойного процесса, формирование свища) связаны с недостаточным удалением набухших гранул сорбента из ран сложной конфигурации, имеющих глубокие карманы и полости.
Профилактика осложнений - тщательное удаление сорбента из раны, использование ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептика или «выскабливание» набухшего сорбента из глубоко лежащих тканей острой ложечкой.
Аэрозоли
Препараты - лифузоль, диоксизоль, цимезоль, сульйодовизоль, нитазол, аэрозоль мирамистина и др.
Эффект действия на рану: антибактериальный, слабый дегидратирующий, противовоспалительный, стимулирующий репаративные процессы. Показания к применению: конец фазы воспаления при малом количестве раневого отделяемого.
◙ Лечение раны в фазу регенерации , образования и созревания грануляционной ткани
Основные задачи: профилактика вторичного инфицирования, защита грануляционной ткани от повреждения, стимуляция процессов репарации.
Ранняя пластика, наложение вторичных швов, лейкопластырное сопоставление применяется после полного очищения и ликвидации воспалительного процесса на гранулирующие раны.
Если рану нельзя закрыть оперативным путем, то продолжают местное пато- генетическое консервативное лечение. Используют следующие группы:
· повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями;
o повязки со стимулирующими препаратами (поливинокс (винилин), вульнозан, актовегин/солкосерил, каланхоэ, эктерицид, масло шиповника, облепиховое масло и др.);
o аэрозоли;
o гидроколлоиды (Hydrocoll, Грануфлекс и др.), поглощая раневой секрет, набухают и переходят в гель, который, расширяясь в ране, поддерживает влаж- ную среду в ране. При этом гель сохраняет всасывающую способность до тех пор, пока гидроколлоиды не насыщаются. Показание к применению - рана с небольшим количеством экссудата;
o гидрогели (эмалан, Purilon, ну-гель, Hydrosorb и др.): в основе синтетический полимер, содержащий большое количество воды (60%) (на протяжении нескольких дней подводит к ране влагу, одновременно поглощая избыточный секрет, который связывается гелевой структурой), обеспечивающий оптимальный для заживления раны уровень влажности, ускоряющий образование грануляции и эпителизацию (наиболее эффективны при сухих некрозах). Показания к применению: сухие раны с плохой тенденцией к заживлению, трофические и диабетические язвы, пролежни, глубокие раны;