Материал: 19_-Keysy-situatsionnye-zadachi

вторичной АГ, оценки факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Обязательные исследования: общий анализ крови и мочи; определение микроальбуминурии (при отсутствии протеинурии); содержание в плазме крови глюкозы (натощак); содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина ЛПВП и ЛПНП, триглицеридов (липидный профиль), креатинина, расчет скорости клубочковой фильтрации СКФ; содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия и натрия; ЭКГ в 12 отведениях.

Исследования, рекомендуемые дополнительно, в зависимости от анамнестических данных, находок при физикальном обследовании и результатов обязательных исследований:

гликированный гемоглобин (HbA1c) при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л или сахарном диабете в анамнезе; количественная оценка протеинурии (если тест-полоски дают положительный результат) в пересчете на креатинин мочи, концентрация калия и натрия в моче и их отношение;

домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД; ЭхоКГ;

нагрузочные пробы (стресс-тесты) в случае выявления признаков стабильной ишемической болезни сердца;

холтеровское мониторирование в случае обнаружения нарушений ритма сердца;

исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; определение лодыжечно-плечевого индекса;

определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий).

4. Немедикаментозные методы, которые следует рекомендовать пациенту: нормализация массы тела для достижения ИМТ <25 кг/м2, следует рекомендовать снизить массу тела на 6 кг и уменьшение объема талии до менее 102 см; ограничение потребления алкогольных напитков менее 20-30 г/сут в пересчете на чистый алкоголь; увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин 5-7 раз в неделю; снижение потребления поваренной соли до 5-6 г/сут;

изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, молочных продуктов низкой жирности, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

5. В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента,

блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция), β-адреноблокаторы, диуретики (тиазидные, хлорталидон и индапамид). На выбор препарата могут повлиять многие факторы, наиболее важными из которых являются: наличие у больного определенных факторов риска, поражение органов-мишеней, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения различных классов препаратов, предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов, вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам, социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. Результатами многоцентровых рандомизированных исследований доказано, что ни один из основных классов препаратов не имеет существенного преимущества, как в плане снижения АД, так и эффективности снижения кардиоваскулярного риска и смерти. Уменьшение риска больше зависит от величины, на которую снижается АД, чем от используемого класса препарата, и невозможно точно предсказать, какой препарат будет максимально эффективен у конкретного пациента.

Поскольку у данного пациента не выявлены перечисленные важные факторы выбора определенного класса препаратов, то ему возможно назначение любого из 5 основных классов препаратов и выбор любого следует признать правильным.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 20[K002967]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мужчина 56 лет пришел на осмотр, ранее наблюдался у другого врача. Страдает артериальной гипертензией, по поводу которой получает индапамид 2,5 мг ежедневно. Также он время от времени принимает аспирин в низкой дозе, так как видел рекламу и решил, что ему он будет полезен.

Анамнез жизни без особенностей, наличие иных хронических заболеваний отрицает. Пациент не курит, эпизодически употребляет алкогольные напитки и не занимается физическими упражнениями. Отец умер в возрасте 60 лет от инфаркта миокарда, мать умерла в возрасте 72 лет от злокачественного новообразования, есть две младшие сестры, обе не страдают хроническими заболеваниями.

При физикальном исследовании рост 173 см, масса тела 92 кг, окружность талии 106 см. ЧСС – 75 ударов в минуту, АД – 130/80 мм.рт.ст. По органам и системам без отклонений от нормы.

В лабораторных анализах липидного спектра: общий холестерин 6,23 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 1,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 4,03 ммоль/л, триглицериды

1,56 ммоль/л.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этому пациенту?

3.Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?

4.Показан ли прием аспирина в низких дозах данному пациенту? Обоснуйте ответ.

5.Какие уровни липидов крови следует рассматривать в качестве целевых для данного пациента, и какие методы достижения этих целей следует рекомендовать?

ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 20

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПРИ АГ

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 20

1. Гипертоническая болезнь 1 стадии, медикаментозно достигнутая нормотензия, риск 2 (умеренный); ожирение 1 степени, абдоминальное ожирение; гиперхолестеринемия, дислипидемия.

Уданного пациента отсутствуют признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния, поэтому стадия гипертонической болезни оценивается как 1. У пациента на фоне медикаментозной терапии АД находится ниже целевого уровня 140/90 мм рт. ст., что позволяет указать отсутствие артериальной гипертензии (нормотензию). У пациента имеется не менее 5 установленных дополнительных факторов кардиоваскулярного риска: мужской пол, возраст старше 55 лет, дислипидемия, ожирение и абдоминальное ожирение. При наличии 3 и более факторов риска на фоне нормотензии риск оценивается от низкого до умеренного, абсолютный риск (SCORE) для данного пациента составляет 4%, что в сочетании с большим числом дополнительных факторов риска позволяет оценить риск как умеренный. Ожирение устанавливается по ИМТ=30,7 кг/м2 (значения ИМТ выше 30 – ожирение, от 30 до 34,9 – ожирение 1

степени). Абдоминальное ожирение установлено по окружности талии = 106 см, что превышает порог в 102 см для мужчин европеоидной расы (в ряде рекомендаций указывается пороговое значение 94 см). Гиперхолестеринемия установлена по превышению порогового значения общего холестерина в 4,9 ммоль/л, дислипидемия – на основании гиперхолестеринемии в сочетании с превышением порогового уровня холестерина ЛПНП в 3,0 ммоль/л.

2. Определение микроальбуминурии, содержание в плазме крови глюкозы (натощак),

уровень креатинина крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, содержание в сыворотке крови калия и натрия,

содержание в сыворотке крови билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамил-транспептидазы («печеночные пробы»),

уровень тиреотропного гормона (ТТГ).

3. Нормализация массы тела для достижения ИМТ <25 кг/м2, и уменьшение объема талии до менее 102 см (по некоторым рекомендациям менее 94 см). Ограничить потребление алкогольных напитков менее 20-30 г/сут в пересчете на чистый алкоголь. Регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин 5-7 раз в неделю (ходьба, бег, езда на