Материал: 19_-Keysy-situatsionnye-zadachi

ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 39

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

В верхней доле правого лѐгкого - множественные очаговые тени полиморфного характера, местами сливающиеся между собой

ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ. Обнаружены микобактерии

туберкулѐза

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 39

1.Несвоевременно, так как обнаружен распад лёгочной ткани

иМБТ+

2.Нет, поскольку расценил очаги как остаточные изменения после перенесённого туберкулёза без уточнения анамнеза и дообследования пациента.

3.Полное обследование на туберкулёз, включающее ОАК, ОАМ, пробу Манту, томографию, исследование мокроты на МБТ методом бактериоскопии трёхкратно, анализ анамнеза и общего состояния пациента.

4.Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+) 1А группа ДУ

5.Лечение в условиях стационара, поскольку пациент является бактериовыделителем и представляет эпидемиологическую опасность. Лечение по 1 режиму химиотерапии, с коррекцией лечения в дальнейшем по чувствительности (поскольку пациент впервые выявленный, ранее туберкулёзом не болел и не имеет риска лекарственной устойчивости).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 40 [K000240]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия. Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулѐзом на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лѐгких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 уд. в минуту. А/Д - 120/70 мм рт. ст.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×1012/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,7×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения.

В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле зрения, лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по ЦилюНильсену не выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 14 мм.

ФОГ гр. клетки – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы, без чѐтких контуров, неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2.Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3.Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.

4.Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип инфильтрата у данного больного.

5.Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 40

ФЛЮОРОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы, без чѐтких контуров, неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

ДИАСКИНТЕСТ - инфильтрат 14 мм.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 40

1.Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе распада, МБТ (-). Кровохарканье.

2.Диагноз «инфильтративный туберкулез лёгких» ставится на основании отсутствия жалоб у больного; эпидемиологического анамнеза (контакт с больным туберкулёзом); рентгенологической картины (затемнение средней интенсивности без чётких контуров до 5 см) и положительного результата Диаскинтеста. Фаза распада ставится на основании того, что рентгенологически затемнение имеет неоднородность за счет просветления в центре. МБТ (-) в диагнозе ставится на основании того, что МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Кровохарканье ставится на основании того, что больной предъявляет жалобы на кашель с прожилками крови, и в анализе мокроты эритроциты покрывают всё поле зрения.

3.Неспецифическая пневмония, эозинофильная пневмония, грибковые пневмонии, периферическй рак лёгкого, инфарктпневмония.

4.Бронхолобулярный, округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит. Учитывая рентгенологическую картину у больного округлый инфильтрат.

5.Химиотерапия в противотуберкулёзном стационаре с применением не менее 4 препаратов основной группы в интенсивную фазу (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией. Коллапсотерапия.