Материал: 19_-Keysy-situatsionnye-zadachi

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 42

1.Синдром гипотиреоза (первичный послеоперационны й гипотиреоз).

2.С целью уточнения причины и тяжести гипотиреоза, а также объёма предшествующего оперативного вмешательства необходимо определить уровень ТТГ, свободного Т4, антител к тиреопероксидазе, антител к тиреоглобулину, выполнить УЗИ щитовидной железы.

3.Рекомендуются консультации врача-кардиолога, врачагинеколога, врача-гастроэнтеролога, врача-гематолога.

4.У лиц моложе 50 лет, при отсутствии сердечнососудистой патологии, первоначальная доза L-тироксина может составлять 50 мкг с быстрым повышением до полной заместительной дозы (1,6-1,8 мкг на кг веса). Исследование уровня ТТГ проводится не ранее, чем через 2 месяца после подбора полной заместительной дозы препарата.

5.Заместительная терапия препаратами L-тироксина проводится пожизненно. Оценка адекватности заместительной терапии проводится по уровню ТТГ. У большинства пациентов контроль уровня ТТГ осуществляется 1 раз в год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 [K000309]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больному 52 лет поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения стабильная, ФК II». С 30 лет страдает атопической бронхиальной астмой средней тяжести. В качестве базисной терапии получает Серетид ингаляционно. Приступы астмы купируются Сальбутамолом. По поводу ИБС начал получать Метопролол по 25 мг 2 раза в день. На второй день начала приѐма Метопролола у больного участились приступы астмы, наблюдается снижение пиковой объѐмной скорости выдоха.

Вопросы:

1.Предположите причину учащения приступов астмы и снижения пиковой скорости выдоха.

2.Предположите альтернативные антиангинальные препараты в данной ситуации.

3.Какие нежелательные эффекты может вызвать Верапамил?

4.При ЭХО-кардиографии у больного обнаружена фракция выброса 35%. Верапамил отменѐн. Предложите антиангинальную терапию.

5.Бисопролол также обладает отрицательным инотропным действием, будет ли латентная сердечная недостаточность противопоказанием к применению Бисопролола?

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 43

1.Причиной ухудшения дыхательной функции является бронхоспастическое действие Метопролола, ß- адреноблокатора.

2.Альтернативным препаратом является блокатор кальциевых каналов Верапамил, обладающий отрицательным хронотропным, инотропным эффектами и, как следствие, антиангинальным действием при отсутствии бронхоспастического эффекта.

3.В данной ситуации Верапамил может усугубить скрытую сердечную недостаточность. Поэтому необходим эхокардиографический контроль. При уменьшении фракции выброса меньше 40-45% Верапамил необходимо отменить.

4.Вместо Метопролола, индекс селективности которого 1:20, необходимо назначить Бисопролол с индексом селективности 1:75, в связи с чем Бисопролол редко ухудшает бронхиальную проводимость.

5.ß-адреноблокаторы показаны при хронической сердечной

недостаточности. Бисопролол в данной ситуации не только обладает антиишемическим действием, но и улучшает диастолическую функцию и опосредованно – систолическую функцию миокарда.