Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для студентов
по самостоятельной внеаудиторной работе
по дисциплине «Инфекционные болезни»
«Дифференциальный диагноз заболеваний с респираторным синдромом и
поражением ротоглотки»
ТЕМА: Дифференциальный диагноз заболеваний с респираторным синдромом и поражением ротоглотки
ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по дифференциальной диагностике заболеваний с респираторным синдромом и поражением ротоглотки, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по эпидемиологии и дифференциальной диагностике ОРЗ, пневмоний, ангин, дифтерии, инфекционного мононуклеоза, программе лечения ангин, гриппа и других ОРВИ на дому, выявлению критериев тяжелого течения, диагностике осложнений и их лечению.
ЗАДАЧИ: изучить вопросы дифференциального диагноза различных ОРЗ, пневмоний, заболеваний с поражением ротоглотки, методы диагностики и лечения ОРЗ и ангин, противоэпидемические мероприятия.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
Характеристика возбудителей различных ОРЗ, пневмоний, ангин, дифтерии, инфекционного мононуклеоза, их свойства (микробиология, вирусология).
Патофизиологические изменения в организме при гриппе, ОРЗ, пневмониях, ангинах, дифтерии, инфекционном мононуклеозе. Патоморфологическая характеристика изменений внутренних органов при данных заболеваниях (патофизиология, клиническая патофизиология).
Вирусологические, бактериологические и серологические методы лабораторной диагностики гриппа, ангин, дифтерии, инфекционного мононуклеоза (микробиология, вирусология).
После изучения темы:
I. Дифференциальная диагностика респираторного синдрома:
Симптомы и синдромы поражения дыхательного тракта.
Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика гриппа, аденовирусной инфекции, парагриппа, риносинцитиальной инфекции.
Эпидемиологические особенности ОРВИ, гриппа, пневмоний.
Дифференциальный диагноз гриппа с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с выраженным синдромом интоксикации (брюшной тиф, сыпной тиф, менингококковая инфекция, лептоспироз).
Патогенез респираторного синдрома.
Ранние критерии тяжести гриппа, свидетельствующие о возможности развития осложнений. Острая дыхательная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Другие осложнения со стороны органов дыхания и нервной системы, современная классификация.
Неотложная терапевтическая помощь при осложнениях гриппа.
Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза гриппа и других ОРВИ.
Организация лечения больных гриппом и ОРВИ на дому. Принципы лечения больных с гриппом, ОРВИ, показания к госпитализации.
Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с респираторным синдромом и синдромом пневмонии (орнитоз, легионеллез, микоплазменная и пневмоцистная пневмонии).
Острая дыхательная недостаточность. Причины, патогенез, типы ОДН, характеристика стадий, клинические особенности.
Клиника отека легких. Неотложная помощь.
Правила выписки и диспансерное наблюдение.
Профилактика. Типы гриппозных вакцин. Экстренная профилактика гриппа в очаге.
II. Дифференциальная диагностика заболеваний с поражением ротоглотки:
Симптомы и синдромы при дифтерии.
Особенности эпидемиологии, ранняя диагностика и дифференциальная диагностика дифтерии, стрептококковой ангины, инфекционного мононуклеоза, туляремии, ангины Венсана.
Дифференциальный диагноз дифтерии с др. инфекционными заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита (сифилис, скарлатина, герпангина, инфекционный мононуклеоз).
Ранние критерии тяжести дифтерии, свидетельствующие о возможности развития осложнений. Стеноз гортани (острая дыхательная недостаточность), стадии. ИТШ. Другие ранние и поздние осложнения со стороны сердца и нервной системы, почек, современная классификация.
Неотложная терапевтическая помощь при осложнениях дифтерии.
Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза дифтерии, инфекционного мононуклеоза и ангин.
Организация лечения больных ангиной на дому. Принципы лечения больных с ангинами, инфекционного мононуклеоза, дифтерией, показания к госпитализации.
Острая дыхательная недостаточность. Причины, патогенез, типы ОДН, характеристика стадий, клинические особенности.
Клиника стеноза гортани, миокардита, полинейропатий. Неотложная помощь.
Комплексное лечение больных дифтерией, правила введения сыворотки по Безредке, дозы.
Правила выписки и диспансерное наблюдение за больными дифтерией, ангинами.
Профилактика. Типы вакцин.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.
Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).
Поставить и обосновать предварительный диагноз.
Наметить план обследования (серологическое, вирусологическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз.
Сформулировать диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
Провести дифференциальный диагноз ОРВИ, пневмоний, ангин, дифтерии, инфекционного мононуклеоза.
Назначить адекватную терапию больному. Определить показания к госпитализации, программу лечения на дому. Назначить этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Провести лечение тяжелых и осложненных форм гриппа, дифтерии, неотложную терапию при стенозе гортани, отеке легких.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с ОРЗ, пневмониями, ангинами, инфекционным мононуклеозом, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.
2. Практическими навыками клинического осмотра пациентов с подозрением на ОРЗ, пневмонию, ангину, дифтерию, инфекционный мононуклеоз.
3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на ОРЗ, пневмонию, ангину, дифтерию, инфекционный мононуклеоз и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.
4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики ОРЗ, пневмонии, ангины, дифтерии, инфекционного мононуклеоза.
5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза заболеваний, протекающих с развитием катарального синдрома и поражением ротоглотки на основании современных классификаций.
6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии ОРЗ, пневмонии, ангин, дифтерии, инфекционного мононуклеоза.
7. Методами и средствами профилактических мероприятий при заболеваниях, заболеваний, протекающих с развитием катарального синдрома и поражением ротоглотки.
8. Навыком проведения дифференциального диагноза заболеваний, заболеваний, протекающих с развитием катарального синдрома и поражением ротоглотки.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме:
1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме «Дифференциальный диагноз заболеваний с респираторным синдромом и поражением ротоглотки» с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературы.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Легионеллез (синонимы болезни: болезнь легионеров, лихорадка Понтиак, Форт-Брагг, Питтсбургская пневмония, легионеллы-инфекция) - острая инфекционная болезнь, которая вызывается легионелла, характеризуется лихорадкой, поражением верхних дыхательных путей, тяжелой пневмонией, часто изменениями со стороны ЦНС, пищеварительного тракта, почек. Известны три клинические формы: болезнь легионеров с тяжелой пневмонией, острая респираторная болезнь без пневмонии (лихорадка Понтиак); острая лихорадочная болезнь с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг).
Исторические данные
Болезнь легионеров впервые зарегистрирована в июле - августе 1976 г. в Филадельфии (США) среди делегатов конгресса Американский легион и членов их семей. С 4400 делегатов в 182 возникла болезнь с тяжелой пневмонией, 29 из них умерли. В 1977 p. McDade и С. Shepard из легочной ткани человека, умершего от этой болезни, выделили бактерию, которую назвали Legionella pneumophila. Сама болезнь получила название «болезнь легионеров». Этиологическая роль возбудителя была доказана нарастанием специфических антител в крови больных. На основании ретроспективного изучения сывороток крови людей, переболевших «неизвестной» болезнью во время вспышек ее в Вашингтоне в 1965 p., г. Понтиак (США) в 1968 p., в г. Бенидорм (Испания) в 1973 p., было доказано, что они вызваны различными видами легионелл. Термин «болезнь легионеров» остался только за эпидемическими заболеваниями, вызванных L. pneumophila. Болезнь, вызываемая другими видами легионелл, согласно рекомендациям ВОЗ, решено называть «легионеллы-болезнью», или «легионелл а-пневмонией».
Этиология легионеллеза
Возбудители легионеллеза принадлежат к роду Legionella, семьи Legionellaceae. Известно 8 видов легионелл. Это грамотрицательная подвижная палочка размером 2-3X0 ,5-0, 7 мкм. Имеет термостабильный эндотоксин, есть данные о наличии экзотоксина. Культивируется на куриных эмбрионах. Патогенная для морских свинок и непатогенные для белых мышей. Легионеллы достаточно устойчивы по факторам внешней среды. В водопроводной воде сохраняются более года, в дистиллированной - несколько месяцев. Быстро (за 1 мин) инактивируются 70% раствором этанола, 1% формалином, 3% хлорамином (по 10 мин).
Эпидемиология легионеллеза
Есть предположение, что легионеллез относится к сапронозних (или сапрозоонозних) инфекций. Источники инфекции пока не установлены. Передача инфекции от человека к человеку не доказана. Сегодня подтвержден только аэрогенный путь заражения через вдыхание водного аэрозоля, пыли (грунт). Возбудитель накапливается в кондиционерах, головках душу, теплой воде открытых водоемов. При спорадической заболеваемости факторы передачи не установлены. Вспышки регистрируются в помещениях с испорченными установками кондиционирования воздуха (гостиницы, госпитали и т.д.) и как нозокомиальная инфекция - в психиатрических больницах, центрах гемодиализа, реанимационных отделениях и других медицинских учреждениях. На легионеллез болеют люди всех возрастов, в том числе грудные дети. Наиболее подвержены заболеванию легионеллез лица, злоупотребляющие курением, алкоголем, наркотиками. Чаще болеют мужчины, особенно занятые на строительных работах. Продолжительность гуморального иммунитета неизвестна. Вспышки легионеллеза зарегистрированы в США, Англии, Испании, Италии, Франции. Спорадические случаи болезни обнаружены и в Украине.
Патогенез и патоморфология легионеллеза
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка дыхательных путей. При гибели возбудителя освобождается эндотоксин. Легионеллы и их токсины поступают в кровь и гематогенно - в различные органы. При тяжелых формах болезни возможно развитие инфекцийногтоксичного шока с острой недостаточностью дыхания и почек, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), инфекционно-токсический шок является непосредственной причиной смерти больных. Патоморфологически обнаруживают диффузное поражение альвеол, фибринозно-гнойную пневмонию, часто с абсцедирование, фибринозный, экссудативный плеврит. Гистологически в легких и других органах обнаруживают лимфоплазмоцитарной инфильтрации.
Клиника легионеллеза
Инкубационный период длится от 2 до 10 дней и более.
Различают три клинические формы легионеллеза:
1) болезнь легионеров, которая имеет ход тяжелой пневмонии (5%)
2) острой респираторной болезни без пневмонии (лихорадка Понтиак, 90-95%),
3) острую лихорадочную болезнь с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг, 1 - 5%).
Болезнь легионеров начинается остро, с озноба, повышения температуры тела до 38-40 ° С. Больные жалуются на головную боль, боль в мышцах и суставах, сухой кашель, насморк, боль в груди, которая усиливается при кашле и глубоких вдохов, одышку. Через 2-3 дня кашель становится влажным, выделяется мокрота. Перкуторно - очаги притупления, мелкопузырчатые крепитирующие хрипы, шум, трения плевры. Рентгенологически выявляются очагово-интерстициальные изменения, часто односторонние. Преимущественно поражаются нижние доли легких. Возможные признаки лобарной абсцедирующей пневмонии, экссудативного плеврита. Течение болезни может характеризоваться картиной бронхита, альвеолита. В начале болезни наблюдается относительная брадикардия, затем - тахикардия. Артериальное давление снижается. Тоны сердца всегда приглушенные. У части больных наблюдается рвота, понос без патологических примесей в стуле.
В случае тяжелого течения болезни с первых дней наблюдается психоз с нарушением сознания, бред, галлюцинации, расстройства координации движений, появляется дизартрия, атаксия. Развивается инфекционно-токсический шок, синдром ДВС, кровотечения, недостаточность почек с гиперазотемиею. Летальность при этой форме составляет 18-20%.
Если болезнь имеет благоприятное течение, выздоравливания начинается со второй недели. Проявления интоксикации постепенно уменьшаются, состояние больного покращуеться.-Выздоровление достаточно длительное, воспалительные очаги в легких исчезают через 4-6 недели. Улучшение рентгенологической картины в легких начинается с 10-го дня болезни. В легких и среднетяжелых случаях клиника болезни мало отличается от других бактериальных пневмоний.
При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, СОЭ значительно увеличена. В моче обнаруживается протеинурия, цилиндрурия, гематурия.
Острая респираторная болезнь (лихорадка Понтиак) - клиническая форма легионеллеза, течение которого не отличается от других ГЖХ, без признаков пневмонии. Наблюдается умеренная лихорадка, головная боль, миалгия, ринит, проявления бронхита, иногда рвота, понос. Летальные случаи при этой форме не описаны.
Острая лихорадочная болезнь с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг). Характеризуется лихорадкой, ринитом, признаками бронхита и сыпью на коже с первых дней болезни. Экзантема может быть эритематозной, крупно-и дрибноплямистою, кореподобной, петехиальные. Локализация ее разная. Шелушение после сыпи, как правило, не наблюдается.
Осложнения легионеллеза
При болезни легионеров возможны абсцессы легких, эмпиема плевры, тромбоэмболия, иногда недостаточность почек.
Прогноз наиболее серьезный при болезни легионеров, когда летальность при эпидемических вспышек может достигать 20% и более, особенно среди детей. При других формах легионеллеза течение болезни благоприятное.
Диагноз легионеллез
Диагностика легионеллеза облегчается в случае групповых вспышек. Опорными симптомами клинической диагностики болезни является развитие тяжелой, резистентной к антибиотикотерапии пневмонии в летний период, который характеризуется чувством тяжести за грудиной, одышкой, сухим невыносимым кашлем без значительного поражения верхних дыхательных путей, наличие при рентгенологическом исследовании легких зон затемнения или интерстициальных инфильтратов, которые медленно рассасываются . Легионеллез чаще развивается у лиц, страдающих несахарным диабетом, а также на фоне длительного лечения иммунодепрессантами.
Специфическая диагностика легионеллеза
Бактериологический метод доступен лишь специализированным лабораториям. Материалом для бактериологического исследования является кровь, мокрота, моча, плевральный выпот, биоптат внутренних органов и т.п.. С целью культивирования возбудителя используют среду Мюллера-Хинтон. Возбудителя в исследуемом материале обнаруживают методом прямой иммунофлюоресценции, растворимые антигены легионелл радиоиммунологическим и иммуноферментным методами с использованием моноклональных антител.