Материал: 4 модуль
Основные принципы организации лечения туберкулеза
Современная история лечения туберкулеза началась в 1943 году.
1943 г. – открытие противотуберкулезного действия стрептомицина (первый препарат для лечения заболевания)
1949 г. – ПАСК (парааминосалициловая кислота); комбинация ПАСК и стрептомицина предотвращает развитие устойчивости МБТ к стрептомицину
1952 г. – изониазид, комбинированная терапия тремя препаратами
1956 г. – доказана высокая эффективность амбулаторного лечения туберкулеза без дополнительного риска инфицирования семьи
1966 г. – рифампицин, возможность сокращения лечения
1972 г. - краткосрочные курсы химиотерапии туберкулеза
1982 г. – Международным Союзом борьбы с туберкулезом и другими заболеваниями разработана стратегия по уменьшению распространения туберкулеза (DOTS)
1991 г.- первая глобальная стратегия ВОЗ по борьбе с туберкулезом «DOTS»
1996 г. – DOTS plus мероприятия по ведению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
1998 г. - расшифрован геном МБТ (новые возможности разработки лекарственных препаратов и вакцин)
2000 г. - фонд TB ALLIANCE (развития новых лекарственных средств)
2006 г. - стратегия ВОЗ «Остановить туберкулез»
2014 г. – стратегия ВОЗ «Ликвидировать туберкулез»
Приоритетные мероприятия стратегии «Ликвидировать туберкулез», безусловно, касаются организации химиотерапии:
Обеспечение противотуберкулезными препаратами всех пациентов с туберкулезом – более 90% нуждающихся
Использование новых противотуберкулезных препаратов у пациентов с лекарственно устойчивым туберкулезом - более 90% нуждающихся
Достижение эффективности химиотерапии туберкулеза, вызванного микобактериями с различными спектрами лекарственной устойчивости – более 90% случаев
Выполнение молекулярно-генетических исследований у пациентов до начала лечения – более 90% случаев
Проведение тестов лекарственной чувствительности микобактерий – у 100% пациентов
Этиотропная химиотерапия - приоритетное направление противотуберкулезной работы Можно ли вылечиться от туберкулеза? Часто можно услышать или прочитать, что туберкулез — это хроническое заболевание.
Сегодня можно сказать, что туберкулез излечим! Современные стандарты лечения позволяют достигнуть эффективного результата у подавляющего большинства пациентов. Проблемы появляются, когда лечение организовано неправильно. Тогда, действительно заболевание становится хроническим, а пациент остается источником распространения инфекции.
Эффективная этиотропная химиотерапия является приоритетным направлением противотуберкулезных мероприятий. На индивидуальном уровне это позволяет сохранить жизнь конкретному пациенту, а на популяционном уровне предупредить появление новых случаев инфицирования микобактериями.
Мы уже упоминали, что современная история лечения туберкулеза началась в 1943 году, когда был создан стрептомицин - первый препарат, обладающий бактерицидным действием в отношении микобактерии туберкулеза
Однако при всех инфекционных заболеваниях выявляются микроорганизмы, устойчивые к лекарственным средствам, и туберкулез – не исключение. Известно, что уже через несколько месяцев после начала использования стрептомицина были выделены штаммы микобактерий, устойчивые к этому препарату
В настоящее время лекарственная устойчивость микобактерий представляет основную угрозу улучшения эпидемической ситуации по туберкулезу, поэтому, обсуждая тему лечения мы обязательно должны коснуться этой проблемы.
Штаммы микобактерий, устойчивые к противотуберкулезным препаратам, всегда встречаются в бактериальной популяции, появляющиеся в результате спонтанных генетических мутаций, причем устойчивость возникает только к одному лекарственному препарату.
При назначении препарата, к которому незначительная часть микобактерий не чувствительна, все остальные будут уничтожены (наступит временное улучшение). Количество оставшихся - лекарственно устойчивых - бактерий медленно (деление МБТ происходит один раз в 14-18 часов), но увеличится.
Это приведет к прогрессированию заболевания, а при кашле пациент будет выделять лекарственно устойчивые микобактерии, находящиеся рядом с ним люди, будут инфицированы лекарственно устойчивыми штаммами возбудителя заболевания, из них 10% заболеет туберкулезом (лекарственно устойчивой формой).
Многочисленные исследования, проведенные во различных странах, показали, что устойчивость микобактерий к одновременно к нескольким препаратам не может возникнуть в результате спонтанных мутаций (риск составляет не более 10-18), а является результатом неправильной этиотропной терапии.
Где должен получать лечение пациент с туберкулезом? Почему у врача возникает вопрос где лечить? Разве больной туберкулезом не должен находиться в стационаре?
Вовсе нет. В настоящее время все шире используются стационар замещающие формы проведения химиотерапии:
дневные стационары, включая «стационары на дому»
амбулаторное лечение, в том числе с участием медицинских работников организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь
видеоконтролируемый прием препаратов
Показания для госпитализации больных в стационар круглосуточного пребывания ограничены, это:
пациенты с туберкулезом легких с положительными мазками мокроты (представляют наибольшую эпидемическую опасность), лечение которых невозможно организовать по месту проживания
пациенты с неблагоприятными побочными реакциями на противотуберкулезные препараты III - IV степени токсичности
пациенты, нуждающиеся паллиативной помощи и т.п.
При этом чрезвычайно важно соблюдать правила распределения «потоков» пациентов, поступающих в туберкулезный стационар круглосуточного пребывания
(!) недопустимо, чтобы пациенты с различным спектром лекарственной устойчивости МБТ были госпитализированы в одну палату или в одно отделение, или принимали пищу в общей столовой
даже в условиях ограниченных ресурсов должен быть решен вопрос о создании не сообщающихся между собой отделений для пациентов с различным спектром лекарственной устойчивости МБТ
Эти правила необходимо соблюдать для предупреждения внутрибольничного заражения (инфицирования) пациентов другим штаммами микобактерий туберкулеза, с другим спектром лекарственной устойчивости/чувствительности возбудителя заболевания.
А что значит, чем лечить? Разве не все противотуберкулезные препараты одинаково эффективно действуют на микобактерии?
Современное лечение туберкулеза предусматривает применение стандартных схем химиотерапии, применяемых с учетом лекарственной устойчивости/ чувствительности возбудителя заболевания (та проблема, о которой мы говорили чуть раньше).
Это значит, что
у каждого пациента до начала лечения должен быть проведен тест лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ
методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ должны быть быстрые и достоверные (молекулярно-генетические и фенотипические на жидких питательных средах автоматизированных систем)
обязательно проводят тест лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам: рифампицину (R) и изониазиду (Н)
После лабораторного исследования возможно получить следующие результаты:
лекарственно чувствительный туберкулез - вызван микобактериями туберкулеза (МБТ), чувствительными к основным противотуберкулезным препаратам (рифампицину и изониазиду)
изониазид резистентный туберкулез - вызван МБТ, устойчивыми к одному из наиболее эффективных противотуберкулезных препаратов
туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-туберкулез) - вызван МБТ, устойчивыми к основным противотуберкулезным препаратам первого ряда рифампицину /или одновременно к рифампицину и изониазиду
Следует отметить, что маркером МЛУ-туберкулеза является резистентность МБТ к рифампицину, поэтому современные молекулярно-генетические методы в очень короткие сроки (2-3 часа) определяют чувствительность/устойчивость именно к этому препарату.
При выявлении устойчивости к рифампицину (R) и/или изониазиду (Н) выполняют тест лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ к наиболее эффективным препаратам, используемым для терапии лекарственно устойчивого туберкулеза:
фторхинолоны (Fq)
канамицин (Km)
амикацин (Am)
капреомицину (Cm)
После обследования возможно получить следующие результаты:
туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) - вызван МБТ, устойчивыми к рифампицину, изониазиду, фторхинолонам, канамицину/капреомицину/амикацину
пре-ШЛУ-ТБ - вызван МБТ, устойчивыми к рифампицину, изониазиду и к фторхинолонам или к рифампицину, изониазиду/капреомицину
Лекарственные препараты, к которым определена устойчивость МБТ, в схему химиотерапии не включают!
Эффективные схемы химиотерапии туберкулеза Что значит «стандартная схема лечения»?
В зависимости от данных лекарственной чувствительности /устойчивости МБТ будет назначен режим химиотерапии – комбинация препаратов, которую необходимо принимать в течение нескольких месяцев.
Современные эффективные схемы химиотерапии туберкулеза представлены в таблице
Это значит, что в течение шести месяцев пациент может быть излечен от лекарственно чувствительного или изониазид устойчивого туберкулеза.
В течение длительного времени туберкулез, вызванным микобактериями с широкой лекарственной устойчивостью, считался практически неизлечимым, но в настоящее время ВОЗ рекомендованы оптимальные схемы химиотерапии и этой формы заболевания
Как формируются схемы химиотерапии?
Рекомендации ВОЗ и Федеральные клинические рекомендации основаны на результатах многочисленных научных исследований и метаанализе их результатов.
Например, в стандартном режиме химиотерапии лекарственно чувствительного туберкулеза используются противотуберкулезные препараты первого ряда:
изониазид (H)
рифампицин (R)
этамбутол (E)
пиразинамид (Z)
Комбинация препаратов первого ряда обеспечивает высокую эффективность при их одновременном применении, которая обладает
ранней бактерицидной активностью - возможностью лекарственного средства уничтожать МБТ в течение первых дней лечения
стерилизующим эффектом – возможностью лекарственного средства уничтожать «персистирующие», характеризующие низкой метаболической активностью и потому медленной репликацией, МБТ
способностью предупреждать развитие лекарственной устойчивости МБТ - возможностью лекарственного средства предупреждать селекцию МБТ, устойчивых к другим противотуберкулезным препаратам
Изучение популяции МБТ показало, что она состоит из различных групп микобактерий:
группа А: метаболитически активные МБТ; быстро уничтожаются изониазидом, рифампицином
группа В: «дремлющие» МБТ, растут короткий период времени; вызывают рецидивы заболевания; уничтожаются только рифампицином
группа С: МБТ, которые находятся внутри клеток, где их рост сдерживается кислой внутриклеточной средой, в казеозе; уничтожаются пиразинамидом
группа D: «полностью дремлющие» МБТ; на них не действуют лекарственные средства; погибают, не вызывая рецидивов.
Именно поэтому в течение первых двух месяцев пациенту назначают сразу 4 препарата (фаза интенсивной терапии) - H R E Z, которые воздействуют на основное количество популяций МБТ групп А,В,С.
Н уничтожает основную популяцию МБТ
R кроме того, оказывает стерилизующие действие (уничтожает МБТ группы В)
Z оказывает стерилизующие действие (уничтожает МБТ группы С)
По окончании фазы интенсивного лечения пациент перестает быть заразным, отмечается благоприятная клиническая и рентгенологическая динамика.
Затем в течение четырех месяцев пациент принимает 2 препарата: Н и R, благодаря которым
достигается полный стерилизующий эффект и предупреждения рецидивов заболевания
А как составлены стандартные режимы химиотерапии лекарственно устойчивого туберкулеза?
используются наиболее эффективные препараты
используются новые и «перепрофилированные» противотуберкулезные препараты
используются наиболее безопасные противотуберкулезные препараты
В 2018 г. ВОЗ предложена новая классификация противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно устойчивого туберкулеза с учетом эффективности и безопасности