Материал: 4 модуль
Рекомендуемые подходы формирования режима лечения лекарственно устойчивого туберкулеза
в группу A включены препараты, которые следует назначать в первоочередном порядке
в группу B входят препараты, включение которых в режим химиотерапии рассматривается во вторую очередь
в группу С включены лекарственные средства, позволяющие увеличить общее количество эффективных препаратов в режиме лечения, как минимум, до пяти в тех случаях, когда препараты из групп А и В не могут быть использованы
Таким образом, были сформированы режимы химиотерапии, которые были представлены выше. В настоящее время проводятся научные исследования по созданию новых лекарственных препаратов для лечения туберкулеза, что позволит сократить длительность курса химиотерапии при сохранении эффективности новых режимов (схем) лечения.
Контролируемый прием противотуберкулезных препаратов
Один из основных принципов противотуберкулезной терапии - контролируемый прием препаратов - то есть, каждая доза противотуберкулезных препаратов должна быть принята под контролем медицинского работника.
Вместе с пациентом выбираем наиболее удобную форму лечения:
дневной стационар
стационар на дому
видеоконтролируемый прием препаратов
Если такая форма лечения, как дневной стационар, "стационар на дому" используется и для лечения других заболеваний, то видеоконтролируемый прием препаратов вызывает много вопросов.
Достижения в области мобильных технологий и доступ в Интернет изменили наше общение в повседневной жизни. Мгновенный доступ к информации и быстрый обмен новостями становятся нормой в профессиональной, социальной и личной среде. Разработки в области цифровых технологий создали новые возможности для улучшения оказания медицинской помощи, превратив данные в полезную информацию и для пациентов, и для организаторов здравоохранения.
Например, социальные сети и мобильные текстовые сообщения могут повышать осведомленность о здоровом образе жизни и симптомах заболеваний. Мобильные телефоны помогают медицинским работникам лучше общаться с пациентами. Более быстрая обратная связь с лабораториями достигается путем автоматизации передачи результатов диагностических тестов врачам и в электронные медицинские документы. Руководства, учебные материалы и образовательный контент обновляются более быстро и эффективно в цифровом формате, чем на бумажном носителе. Различные варианты применения цифровых технологий помогают трансформировать различные виды медицинской помощи, обеспечивая при этом понятие пациент ориентированного ухода
Видеосвязь между пациентом и медицинскими работниками может происходить в режиме реального времени или быть отсроченной (видеозапись сообщений) и также используется для повышения приверженности к соблюдению режима химиотерапии туберкулеза.
Видеосвязь осуществляется через смартфоны с поддержкой Интернета или планшетные компьютеры, также возможно применение другого оборудования: настольных компьютеров, ноутбуков и видеофонов.
Синхронное - в режиме реального времени - видеоконтролируемое лечение (ВКЛ) является наиболее приближенным к непосредственному посещению пациента, так как позволяет осуществлять интерактивное визуальное и вербальное общение.
Однако ВКЛ имеет ряд требований, которые могут серьезно ограничить его осуществимость в территориях с низким уровнем ресурсов. Так, ВКЛ зависит от наличия мобильных технологий, которые часто недоступны для многих пациентов с туберкулезом; надежного широкополосного доступа в Интернет со стороны медицинского работника и со стороны пациента; определенное время для видеосвязи и другие.
Общим решением для некоторых из этих проблем является использование асинхронного ВКЛ (записанного видео). Это ограничивает интерактивность общения в реальном времени, но все же позволяет пациенту сообщить медицинскому работнику о необходимости консультирования. Кроме того, при асинхронном ВКЛ существует риск неправильной дозировки препаратов или даже преднамеренной фальсификации.
ВКЛ не ограничивается наблюдением за приемом противотуберкулезных препаратов. При использовании ВКЛ возможно осуществлять клинический мониторинг и ведение неблагоприятных реакций противотуберкулезных препаратов и сопутствующих заболеваний.
Оценка эффективности химиотерапии Как можно оценить эффект от лечения и понять, что назначенные лекарственные препараты помогают пациенту?
После начала противотуберкулезного лечения оцениваем клинический ответ, и происходит это ежедневно при общении пациента с врачом или со средним медицинским работником при контролируемом приеме препаратов. Осуществляется наблюдение за тем, как купируются симптомы заболевания, имевшие место при выявлении.
В период химиотерапии проводится активный мониторинг своевременного выявления неблагоприятных реакций лекарственных средств и, когда это возможно, и их устранение на субклинической стадии. Ежедневный клинический мониторинг нежелательных реакций препаратов является одним из главных преимуществ контролируемого лечения. Как правило, пациенты сообщают о неблагоприятных симптомах, однако очень важно, чтобы медицинский работник систематически активно проводил опрос, так как некоторые больные склонны умалчивать даже о тяжелых побочных эффектах, недооценивают их проявления, забывают рассказать или, напротив, преувеличивают.
Медицинские работники, осуществляющие контролируемое лечение, должны иметь опыт выявления таких клинических симптомов неблагоприятных реакций противотуберкулезных препаратов, как сыпь на кожных покровах и слизистых оболочках, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея), психические отклонения (психозы, депрессия, возбуждение, суицидальные мысли), ототоксические реакции, периферическая нейропатия и других.
Лабораторный и инструментальный мониторинг направлен на выявление неблагоприятных реакций противотуберкулезных препаратов на субклинической стадии, при этом объем и кратность обследований определяется медицинским работником с учетом лекарственных средств, которые принимает пациент, и их наиболее часто встречающимися негативными эффектами.
Бактериологический мониторинг эффективности химиотерапии заключается в исследовании мокроты методом бактериоскопии и культуральным методом один раз в месяц. Результаты показывают, перестал ли пациент выделять микобактерии туберкулеза или нет.
Лучевой мониторинг эффективности химиотерапии выполняется каждые два-три месяца и позволяет оценить рентгенологическую картину патологических изменений в легких.
В конце лечения мы должны указать его результат.
"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный бактериологическими методами" регистрируют в случае, когда больной с положительным результатом исследования мокроты на МБТ до начала лечения принял полный курс химиотерапии и у которого не менее двух раз был получен отрицательный результат исследования мокроты на МБТ, один из них – по окончании лечения
"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологическими методами" регистрируют если больной с отрицательным результатом исследования мокроты на МБТ до начала лечения, который принял полный курс химиотерапии и у которого был получен отрицательный результат исследования мокроты на МБТ по окончании лечения
Оба результата - это "успешное лечение", которое должно достигать 90%.
Все остальные результаты химиотерапии требуют подробного анализа и понимания причин.
"Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный бактериологическими методами и/или клинико-рентгенологически" регистрируют, если больной, с положительным результатом исследования мокроты на МБТ до начала лечения, у которого через пять и более месяцев после начала химиотерапии сохраняется бактериовыделение, а также больной, с отрицательным результатом исследования мокроты на МБТ до начала лечения у которого через один и более месяцев появилось бактериовыделение
"Умер от туберкулеза" - больной умер от туберкулеза в период проведения химиотерапии или до начала лечения
"Умер от других причин"- больной туберкулезом умер от других причин в период проведения химиотерапии или до начала лечения
"Прерывание курса химиотерапии" - больной прервал лечение на два и более месяцев
"Выбыл" - больной, который до окончания лечения выбыл за пределы области и результаты его лечения неизвестны
Пациент ориентированное здравоохранение: формирование приверженности к лечению у пациента с туберкулезом
Индикаторы эффективности противотуберкулезной работы
Уважаемые слушатели онлайн курса, мы предлагаем вашему вниманию не вполне обычную, "проблемную" лекцию, в которой хотим поделиться теми вопросами, которые решает (должен решить) врач, лечащий пациента с туберкулезом. Мы думаем, что обсуждение подобных вопросов поможет вам при ведении пациентов и с другой нозологией, требующей длительной терапии.
Напомним, что для достижения целей стратегии "Ликвидировать туберкулез" необходимо излечивать не менее 90% пациентов, что позволит
уменьшить количество случаев смерти от туберкулеза
уменьшить количество лиц, инфицированных МБТ
уменьшить количество новых случаев заболевания туберкулезом
Что значит: «Эффективное лечение туберкулеза»?
пациент принял все дозы противотуберкулезных препаратов под контролем медицинских работников
достигнуто прекращение выделения МБТ, определяемое культуральными методами и
положительная клиническая и рентгенологическая динамика
Что необходимо для излечения больного от туберкулеза?
своевременная диагностика заболевания
применение эффективных методов лечения
приверженность пациента
Обеспечение высокой эффективности лечения
Что значит «Своевременная диагностика туберкулеза»?
доступная медицинская помощь на уровне организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь
доступная специализированная фтизиатрическая медицинская помощь
стандарты обследования при подозрении на туберкулез
оснащение диагностических подразделений современным оборудованием
квалификация медицинского персонала всех уровней
Что значит «Эффективные методы лечения туберкулеза»?
применение в работе Федеральных клинических рекомендаций и руководств ВОЗ, разработанных на основании методов доказательной медицины
приоритет - химиотерапия
определенная комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность приема, дозировка каждого лекарственного средства
мониторинг эффективности лечения
мониторинг неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных препаратов
купирование неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных препаратов
знание и компетентность медицинских работников по каждому разделу лечения
Что значит «приверженность пациента к соблюдению режима лечения»?
осознанное и действенное согласие пациента соблюдать режим лечения туберкулеза, назначенный медицинским работником
Эффективные коммуникации медицинского работника и пациента
Почему пациент выполняет рекомендации медицинского работника?
доверяет (какими качествами должен обладать медицинский работник, чтобы пациент ему доверял?)
знает о методах лечения туберкулеза (где пациент может получить знания о лечении туберкулеза?)
мотивирован (какие причины «заставляют» пациента лечиться?)
назначенное лечение не нарушает привычного образа жизни пациента (какой образ жизни является для пациента привычным?)
Основные вопросы, появляющиеся при формировании приверженности пациента к лечению
какими качествами должен обладать медицинский работник, чтобы пациент ему доверял?
где пациент может получить знания о лечении туберкулеза?
какие причины «заставляют» пациента лечиться?
какой образ жизни является для пациента «привычным?
Какими качествами должен обладать медицинский работник, чтобы пациент ему доверял?
профессионализм: компетентность в вопросах диагностики и лечение туберкулеза
неравнодушие
умение слушать и слышать, и учитывать мнение пациента
Где пациент может получает знания о лечении туберкулеза?
«где-то когда-то слышал»
от родственников или знакомых, которые ранее болели туберкулезом ( когда? изменились ли с тех пор методы лечения туберкулеза?)
от пациентов, в настоящее время получающих противотуберкулезное лечение
от медицинских работников
Какие причины «заставляют» пациента лечиться?
«Плохо себя чувствую» (самый частый ответ)
«Боюсь, что без лечения болезнь будет прогрессировать»
«Я знаю, что без лечения от туберкулеза умирают»
«Не могу работать»
«Не хочу, чтобы заболели близкие»
«Хочу быть здоровым!» (самый редкий ответ)
Какой образ жизни является для пациента «привычным?
есть место жительства или нет
есть работа или нет
потеряет работу, заболев туберкулезом или нет
достаточный уровень дохода или нет
есть семья или нет / взаимоотношения в семье
злоупотребляет алкоголем или нет
употребляет наркотики или нет
есть сопутствующие заболевания или нет и еще много других вопросов
Дополнительная поддержка
«Социальный» портрет больного с новым случаем туберкулеза
мужчина
25-44 года
Не имеет работы/ случайные заработки (низкие уровень доходов)
Ранее находились в местах лишения свободы
Злоупотребляет алкоголем
Плохие отношения с родственниками
Достаточно ли только медицинских работников для того, чтобы организовать лечение пациента? Нужна ли
психологическая помощь
наркологическая помощь
социальная помощь
юридическая помощь
взаимодействие с другими службами и ведомствами
Психологическая помощь. Кто нуждается?
пациенты
окружение пациента (контактные лица)
медицинский персонал (правила коммуникации, предупреждение синдрома «выгорания» и другие виды помощи)
Наркологическая помощь
имеется ли какая- либо зависимость? (алкогольная, наркотическая и другие виды)
возможно ли получить лечение сопутствующего состояния?
хочет ли пациент получать лечение зависимости?
Социальная помощь
лист нетрудоспособности
пособия (пенсии)
восстановление документов
возможность (перспектива) трудовой реабилитации
Юридическая помощь
нуждается ли пациент в юридической помощи?
всегда ли сообщит об этом медицинскому работнику?
помощь в решении юридических проблем (восстановление на работе, получение жилья, оплата в период лечения и другие)
Основные проблемы в лечении туберкулеза
Можно ли вылечить пациента от туберкулеза без его активного участия?
Да, если больной находится в тяжелом состоянии, когда возникает безразличие или страх смерти
Когда появляются проблемы?
До начала лечения:
пациент не верит, что у него туберкулез, отказывается от дальнейшего обследования и лечения
пациенту «не нравятся» медицинские работники
В период лечения:
нежелательные эффекты противотуберкулезных препаратов
не складываются отношения пациента и медицинских работников
появились другие приоритеты
Поддержка больных в период лечения туберкулеза
зачем?, или что будет, если поддержки нет?
кто из пациентов нуждается в помощи?
какую помощь можно предложить уже сейчас?
кто может оказать помощь ужу сейчас?
какая помощь нужна пациентам?
помощь должна быть одинаковая для всех ?
как определить, какая помощь нужна КОНКРЕТНОМУ пациенту?