лин/клавуланат; цефалоспорины III поколения: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).
III группу составляют карбапенемы (тиенам), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и особенно пефлоксацин), которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК, для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Клион также достигает бактерицидной концентрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин +Клион).
Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа II и III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей.
Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.
Препаратами выбора, как для профилактического, так и лечебного применения являются:
карбапенемы (тиенам) фторхинолоны +метронидазол
цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол
защищенные пенициллины (пиперациллин/ тазобакам, тикарциллин/ клавунат).
В качестве препарата выбора для стартовой терапии следует рекомендовать имипенем/тиенам. С целью профилактики инфекционных осложнений при стерильном панкреонекрозе суточная доза составляет 1 грамм, при инфекции средней степени тяжести необходимо внутривенное введение препарата 2 грамма в сутки. Разовая доза 500 мг, перерыв между введениями препарата 8 часов. При тяжелой инфекции, панкреатогенном сепсисе вводят по 1000 мг тиенама через 8 часов. В связи с высокой антибактериальной активностью тиенама рекомендуется, чтобы суточная доза не превышала 4 грамма или 50 мг/кг в сутки в зависимости от того, какая доза будет меньше. Целесообразно применение в течение 5 суток внутривенной формы препарата с последующим переходом на внутримышечные инъекции.
IV. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при остром панкреатите
1. Показанием к операции при панкреонекрозе является: Инфицированный панкреонекроз и\или панкреатогенный абсцесс, септи-
ческая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений;
Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1–3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе железы и зарюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции;
Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТангиографии масштаб некроза превышает 50 % паренхимы поджелудочной железы и\или диагностировано распространение некроза на забрюшинное про-
166
странство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений;
Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.
Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.
Методы хирургического лечения широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшной полости.
В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.
Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:
–«Закрытый»
–«Открытый»
–«Полуоткрытый»
«Закрытый» метод дренирующих операций включает активное дрени-
рование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Основными показаниями к «открытому» и «полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются:
–крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшинной клетчатки;
–инфицированный панкреонекроз о панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза;
–релапаротомия после неэффективного «закрытого» или «полуоткрытого» методов дренирования.
«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе пред-
полагает выполнение программируемых ревизий и санации забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественно масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:
–панкреатооментобурсостомию+люмбостомию;
–панкреатооментобурсостомию+лапаростомию;
Показанием к панкреатооментобурсостомии и люмбостомии является инфицированный и стерильный распространѐнный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической и тазовой клетчатки.
«Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а в комбинированную конструкцию дренажей вводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операция получила название «традиционных», когда смена дренажных конструкций, как правило, отсроченана 5–7 суток.
167
Литература
1.Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред. Ю. М. Панцырева. – М. : Медицина, 1988. – 636 с.
2.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. – М. : Медицина, 1976. – 608 с.
3.Современные технологии диагностики и лечения острого панкреатита (пособие для врачей) / Черданцев Д. В., Каспаров Э. В., Попов В. О. и др. ; под ред. проф. Винника Ю. С. – Красноярск, 2001. – 30 с.
4.Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости (материалы ассоциации хирургов СанктПетербурга). – СПб., 2001. – 33 с.
5.Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин ; под ред. М. И. Кузина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2000. –
640 с.
168