флютиказон, триамцинолон); таблетки или сиропы - гидрокортизон, метилпреднизолон, преднизон), кромоны (интал, тайлед), β2-агонисты длительного действия (формотерол, сальмотерол, тербуталин),
теофиллины длительного высвобождения (теопек, ретард, теотард, ретафил), антилейкотриеновые препараты (монтелюкаст, зафирлукаст).
Первоочередным мероприятием при лечении БА является
купирование приступа (табл. 1.14).
Табл. 1.14. Лечение бронхиальной астмы у детей на
догоспитальном этапе
Диагноз |
Медикаментозная терапия |
Результат |
|
|
|
Бронхиальна |
Вентолин через небулайзер в течение |
Купирован |
я астма |
5-10 минут |
ие |
легкий |
или |
приступа |
приступ |
Беродуал через небулайзер в течение |
|
|
5-10 минут |
|
|
Оценить терапию через 20 минут |
|
|
При неудовлетворительном эффекте |
|
|
повторить аналогичную ингаляцию |
|
|
бронхолитика |
|
Бронхиальна |
Вентолин через небулайзер в течение |
Купирован |
я астма |
5-10 минут |
ие |
средне- |
или |
приступа |
тяжелое |
Беродуал через небулайзер в течение |
|
обострение |
5-10 минут |
Госпитализ |
|
и Преднизолон перорально |
ация в |
|
или |
стационар |
|
Пульмикорт через небулайзер в |
|
|
течение 5-10 минут |
|
|
Оценить терапию через 20 минут |
|
|
При неудовлетворительном эффекте |
|
|
повторить аналогичную ингаляцию |
|
|
бронхолитика |
|
46
Бронхиальна |
Вентолин через небулайзер в течение |
|
|
я астма |
5-10 минут |
|
|
тяжелое |
или |
|
|
обострение |
Беродуал через небулайзер в течение |
Госпитализ |
|
|
5-10 минут |
ация детей |
|
|
и Преднизолон внутривенно или |
в стационар |
|
|
перорально |
|
|
|
или Пульмикорт через небулайзер в |
|
|
|
течение 5-10 минут |
|
|
Бронхиальна |
Вентолин через небулайзер в течение |
|
|
я астма |
5-10 минут |
|
|
|
или |
|
|
Астматическ |
Беродуал через небулайзер в течение |
Госпитализ |
|
ий статус |
5-10 минут |
||
ация в |
|||
|
и Преднизолон перорально |
||
|
ОРИТ |
||
|
или |
||
|
|
||
|
Пульмикорт через небулайзер в |
|
|
|
течение 5-10 минут |
|
|
|
Интубация трахеи, ИВЛ |
|
Препараты для снятия приступа БА лучше вводить ингаляционно, через небулайзер. К преимуществам небулайзерной терапии относят: легкость техники ингаляции, высокую эффективность лечения, быстрое улучшение состояния больного, возможность точного дозирования препарата и изменения дозы при необходимости.
При легком приступе БА используют препараты β2-агонистов, ипратропиума бромида (или их комбинации) вводимые ингаляционно.
После ликвидации острого легкого приступа БА необходимо продолжить применение указанных препаратов еще 1-2 дня. Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), следует продолжить прием препаратов. Необходимо контролировать состояние ребенка, исследовать ПСВ с помощью пикфлоуметра.
При средне-тяжелом приступе БА, при отсутствии эффекта от применения β2-агонистов и/или ипратропиума бромида, возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 минут на
изотоническом растворе хлористого натрия. |
|
|
||
После |
ликвидации |
приступа |
БА |
продолжают |
бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования еще 1-2 дня. Возможен перевод ребенка на пролонгированные
47
бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных. Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить их прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать комбинированные препараты (противовоспалительный препарат + бронхоспазмолитик).
При тяжелом приступе БА через небулайзер вводят β2-агонисты периодически с интервалом 20 минут в течение часа, затем каждые 1-4 часа, или проводят длительную небулизацию. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата. Если больной не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл). Одновременно с бронхоспазмолитиками вводятся системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 5 мг/кг. Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер. При недостаточном эффекте от указанной терапии вводят эуфиллин внутривенно (при необходимости капельно).
После ликвидации тяжелого приступа БА продолжают бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования. β2- агонисты короткого действия применяют еще 3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер. Следует назначить системные кортикостероиды парентерально или per os на 3-5 дней в дозе 1-2 мг/кг/сут до купирования бронхиальной обструкции. Перевести пациента на пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины). Если ребенок получает базисную терапию (ингаляционные кортикостероиды) - продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней. Препараты лучше вводить с помощью небулайзера.
Необходимо несколько дней наблюдать за состоянием больного с мониторированием ПСВ с помощью пикфлоуметра, и пульсоксиметрией.
Эффективность проводимого лечения оценивается по следующим вариантам:
«Хороший» ответ - состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 12-15% от исходного.
48
«Неполный» ответ - состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, в легких сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.
«Плохой» ответ - симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается (см. также прил. 1).
Основные принципы интенсивной терапии БА:
оксигенотерапия с поддержанием SaO2 более 95%;
продолжение терапии β2-агонистами;
использование системных глюкокортикостероидов парентерально до 10 мг/кг/сут или per os;
применение метилксантинов (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем - непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4- 5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.
Инфузионная терапия при БА включает изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Объем
жидкости для введения рассчитывают в соответствии с физиологическими потерями (в среднем 50 мл/кг/сут). Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем -150-300 мл, скорость введения 30-45 мл/час (10-15 капель в минуту), длительность инфузии в зависимости от объема.
При проведении интенсивной терапии необходимо осуществлять мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧДД, ЭКГ, пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2.
Астматический статус – самое тяжелое проявление БА. Астматический статус необходимо диагностировать при некупируемом приступе БА на протяжении 6 часов и более; при развитии резистентности к симпатомиметическим средствам; нарушении дренажной функции бронхов; возникновении гипоксемии (РО2 < 60 мм рт. ст.), гиперкапнии (РСО2 >60 мм рт. ст.).
Причинами развития астматического статуса могут быть: ОРИ, неадекватная терапия приступа БА, передозировка симпатомиметиков, надпочечниковая недостаточность.
В клинической картине астматического статуса выделяют 3 стадии.
I стадия – относительной компенсации - характеризуется клиникой тяжелого приступа БА с нарушениями бронхиальной проходимости и резистентностью к симпатомиметикам. Характерно нарастание эмфиземы, тахикардии. Артериальное давление повышается. Больной становится беспокойным, появляется
49
акроцианоз. При лабораторном исследовании выявляют: гипоксемию, гиперкапнию, респираторный или метаболический ацидоз.
II стадия – декомпенсации - характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, нарастанием спазма и отека слизистой оболочки бронхов. В легких при аускультации перестают выслушиваться дыхательные шумы («молчание в легких»). При сохраняющейся тахикардии начинает снижаться артериальное давление. При лабораторном исследовании выявляют нарастающие проявления гипоксемии, гиперкапнии, респираторного или метаболического ацидоза.
III стадия – гипоксическая кома – проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью, синдромом «молчания» в легких, генерализованным цианозом, потерей сознания, падением артериального давления, сердечной недостаточностью.
Лечение астматического статуса проводится в зависимости от стадии заболевания.
При I стадии астматического статуса вводят в/в 2,4% раствор эуфиллина из расчета 4-6 мг/кг на 250-500 мл 5% раствора глюкозы. Проводят ингаляции 2% раствора соды или 3% раствора калия йодида. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида в дозе 4060 мл/кг. Больные должны получать увлажненный кислород, витаминные препараты (кальция пантотенат, витамины В5, В6, С). Для коррекции ацидоза применяют соду. При отсутствии эффекта от перечисленной терапии назначают преднизолон по 1-2 мг/кг/сутки. Для профилактики бактериальных осложнений показаны антибиотики.
При II стадии астматического статуса увеличивают дозу преднизолона до 3-5 мг/кг. Для коррекции гипокалиемии внутривенно вводят раствор калия хлорида. При признаках недостаточности кровообращения показаны инотропные дозы допамина, сердечные гликозиды, мочегонные. При отсутствии эффекта от перечисленного лечения решается вопрос о проведении лечебной бронхоскопии.
При III стадии астматического статуса проводят адекватную вентиляцию легких и посиндромную терапию, направленную на поддержание деятельности сердца, коррекции электролитных нарушений. Дозы преднизолона увеличивают до 4-8 мг/кг. При потере сознания начинают дегидратационную терапию (маннитол, мочегонные, дексаметазон, сернокислая магнезия).
Базисная терапия БА направлена на купирование проявлений аллергического воспаления и предупреждение приступов БА. В настоящее время принят ступенчатый подход к проведению лечения. Сущностью ступенчатого лечения является увеличение или
50