Материал: Metodicheskoe_posobie_po_pediatrii_bbk
уменьшение объема терапии в зависимости от контроля симптомов БА.
Для лучшего контроля за БА более предпочтительна комбинированная терапия (ингаляционный глюкокортикоид + β2- агонист длительного действия). В качестве комбинированных препаратов наиболее часто используют Симбикорт (будесонид/формотерол) и Серетид (флутиказон/сальмотерол).
Препараты и методы, которые не следует использовать при приступе БА: антигистаминные препараты, седативные препараты, фитопрепараты, горчичники, банки, сульфат магния, препараты кальция, муколитики, антибиотики, пролонгированные бронхолитики.
Табл.1.15. Объем базисной терапии у детей младше 5 лет в
зависимости от степени тяжести БА
Степень |
Препараты базисной терапии |
||
тяжести |
Препараты выбора |
Альтернативные препараты |
|
Ступень 1, |
Нет |
|
|
интермиттир |
|
||
необходимости |
|
||
ующая БА |
|
||
|
|
||
Ступень 2, |
|
Теофиллин с медленным |
|
|
высвобождением |
||
легкая |
|
||
Низкие дозы ИГК |
Кромоны |
||
персистирую |
|||
|
Антилейкотриеновый |
||
щая БА |
|
||
|
препарат |
||
|
|
||
|
|
Средние дозы ИГК+ теофиллин |
|
Ступень 3, |
|
с медленным высвобождением |
|
|
Средние дозы ИГК + |
||
среднетяжел |
|
ингаляционный, длительно |
|
ая |
Средние дозы ИГК |
действующий β2- |
|
персистирую |
|
адреномиметик |
|
щая БА |
|
Высокие дозы ИГК |
|
|
|
Средние дозы ИГК + |
|
|
|
антилейкотриеновый препарат |
|
Ступень 4, |
Высокие дозы ИГК+ один |
|
|
тяжелая |
или более следующих |
|
|
персистирую |
препаратов при |
|
|
щая БА |
необходимости: |
|
|
теофиллин с медленным |
|
||
|
|
||
|
высвобождением, |
|
|
|
ингаляционный, длительно |
|
|
|
действующий β2- |
|
|
51
адреномиме-тик, антилейкотриеновый препарат, системный ГК
Табл. 1.16. Объем базисной терапии у детей 5 лет и старше в
зависимости от степени тяжести БА
Степень |
Препараты базисной терапии |
||
|
Альтернативные |
||
тяжести |
Препараты выбора |
||
препараты |
|||
|
|
||
Ступень 1, |
|
|
|
интермиттир |
Нет необходимости |
|
|
ующая БА |
|
|
|
Ступень 2, |
|
Теофиллин с медленным |
|
|
высвобождением |
||
легкая |
|
||
Низкие дозы ИГК |
Кромоны |
||
персистирую |
|||
|
Антилейкотриеновый |
||
щая БА |
|
||
|
препарат |
||
|
|
||
|
Низкие/средние дозы |
Средние дозы ИГК+ |
|
Ступень 3, |
пероральный, длительно |
||
ИГК + ингаляционный, |
|||
действующий β2- |
|||
среднетяжел |
длительно действующий |
||
адреномиметик |
|||
ая |
β2-адреномиметик |
||
Высокие дозы ИГК |
|||
персистирую |
средние дозы ИГК + |
||
Средние дозы ИГК + |
|||
щая БА |
теофиллин с медленным |
||
антилейкотриеновый |
|||
|
высвобождением |
||
|
препарат |
||
|
|
||
|
Высокие дозы ИГК + |
|
|
|
ингаляционный, длительно |
|
|
|
действующий β2- |
|
|
|
адреномиметик + один или |
|
|
|
более следующих |
|
|
Ступень 4, |
препаратов при |
|
|
тяжелая |
необходимости: |
|
|
теофиллин с медленным |
|
||
персистирую |
|
||
высвобождением, |
|
||
щая БА |
|
||
антилейкотриеновый |
|
||
|
препарат |
|
|
|
пероральный длительно |
|
|
|
действующий β2- |
|
|
|
адреномиметик, |
|
|
|
системный ГК |
|
|
52
Немедикаментозные методы лечения БА включают: диетотерапию, респираторную терапию, массаж и вибромассаж; лечебную физкультуру, спелеотерапию, горноклиматическое лечение, физиотерапию, фитотерапию, психотерапию. Эффективность немедикаментозных методов лечения БА изучена недостаточно. Перечисленные методы характеризует выраженная постепенность наступления положительного эффекта, слабая эффективность (по сравнению с медикаментозными методами лечения). К положительным моментам следует отнести возможность уменьшения зависимости от длительного применения медикаментов.
Осложнения БА: ателектазы, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце, асфиксия.
Профилактика. Выделяют три уровня профилактики БА: первичный, вторичный, третичный.
Первичная профилактика своей задачей ставит предупреждение развития аллергической сенсибилизации. Основными мероприятиями первичной профилактики БА являются: предупреждение патологического течения беременности, исключение (ограничение) пассивного курения, сохранение естественного вскармливания до 4-6 месячного возраста.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития у детей БА с генетически детерминированным высоким риском развития атопии, а также у детей с атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями. Основное мероприятие: превентивная терапия цитеризином.
Третичная профилактика предусматривает предупреждение прогрессирования БА и неблагоприятного ее исхода при помощи адекватных мер лечебного и реабилитационного характера. Основные мероприятия: элиминационный режим, гипоаллергенная диета, профилактика ОРИ, санация очагов инфекции, рациональное использование медикаментов при лечении интеркурентных заболеваний. Важное значение имеют: лечение гастроэзофагеального рефлюкса, регулярная базисная терапия, лечение ожирения.
Вопросы к экзамену. Бронхиальная астма. Факторы риска. Классификация. Патогенез. Клинические проявления в приступном периоде. Осложнения в приступном периоде. Патогенез и клиника
астматического статуса. Осложнения при длительном течении астмы,
53
протекающей с частыми рецидивами. Диагностика. Функция внешнего дыхания. Принципы лечения. Лечение в приступном периоде. Базисная терапия. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Неотложная терапия астматического статуса. Профилактика.
Глава III. Заболевания органов дыхания
БРОНХИТЫ
Бронхит (Б) – острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами.
Эпидемиология. Б являются одними из самых частых проявлений ОРИ. Частота острого Б составляет 200-400 на 1000 детского населения. Обструктивные формы Б встречаются у 20-30% от всех детей, болеющих Б.
Этиология. Б чаще всего вызываются вирусами - рино-, РС, короновирусами, парагриппа и метапневмовирусами. У старших детей возможна микоплазменная этиология заболевания, а у детей первых месяцев жизни – хламидийная. Часто выделение бактерий в мокроте не дает оснований говорить о бактериальной этиологии Б, т.к. речь идет о неинвазивном размножении флоры без характерных для микробного воспаления признаков. В этих случаях применение антибиотиков не влияет на течение Б.
Бактериальные Б развиваются у детей с нарушениями очищения бронхов (инородное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи, муковисцидоз). Бактериальная этиология Б встречается у 10-15% детей и представлена пневмококками, стафилококками, гемофильной палочкой.
Роль загрязнения воздуха (промышленные газы, пассивное курение, печи, дровяные и газовые плиты) связана с развитием гиперреактивности бронхов, особенно у детей первых 6 лет жизни; заболеваемость Б - наиболее чуткий индикатор загрязнения воздуха.
Патогенез. Развитию Б предшествует воздействие на организм предрасполагающих факторов (охлаждение или перегревание, загрязненный воздух, пассивное курение, снижение иммунитета, очаги хронической инфекции и др.). Инфекция (чаще вирусы) попадают в организм воздушно-капельным путем. Размножение вирусов происходит в клетках дыхательной системы. При различной этиологии
54
Б в патогенезе имеются особенности, связанные с этиологией заболевания. В развитии воспалительного процесса в стенке бронхов принимают участие интерлейкины, простагландины, клеточные медиаторы, нервная система, Основными проявлениями воспаления бронхов, являются отек, гиперемия слизистой, повышенная выработка слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса.
Классификация: острый (простой) Б, обструктивный Б, бронхиолит, рецидивирующий (обструктивный, необструктивный) Б.
Исследования. По показаниям: общий анализ крови и мочи, серологическое исследование, посев с миндалин на микрофлору, посев на дифтерию, рентгенологическое исследование грудной клетки, иммунофлюоресцентное исследование слизи носоглотки на антигены вирусов, ЭКГ, ЭХОЭГ.
Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 259: анализ крови (тройка). По показаниям: рентгенография легких, общий анализ крови.
Анамнез, клиника
Острый Б. В анамнезе контакты с больными ОРИ. Клинические проявления простого Б складываются из: 1) клиники респираторного синдрома (гиперемия зева, кашель, насморк, конъюнктивит и др.). Особенности респираторного синдрома зависят от этиологии заболевания (вирусы гриппа, аденовирусы, микоплазма и т.д.).
2)Бронхолегочной синдром характеризуется: чаще нормальным перкуторным звуком над легкими, жестким дыханием, рассеянными разнокалиберными (средне- и крупнопузырчатые) влажными и сухими хрипами. Количество хрипов изменяется при кашле. Отсутствует локальность изменения аускультативных и перкуторных данных. Кашель – обязательный признак Б. Вначале заболевания он сухой, затем становится влажным. Мокрота серозно-слизистая. Одышки практически не бывает.
3)Интоксикационный синдром: капризность, снижение
эмоционального тонуса, легкая бледность кожи, ухудшение аппетита.
55