Материал: Metodicheskoe_posobie_po_pediatrii_bbk

* - аллергодиагностика обязательна для всех пациентов с подозрением на бронхиальную астму

Наличие типичного приступа - достаточное основание для диагностики БА. При отсутствии приступов значение играет выявление в анамнезе повторных эпизодов затрудненного свистящего дыхания, признаков обструкции бронхов, ночного кашля, положительного аллергологического анамнеза.

Диагностика БА у детей младшего возраста основывается в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования. О высокой вероятности диагноза БА говорят: частые эпизоды свистящих хрипов (больше 1 в месяц), кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, кашель по ночам в отсутствие ОРИ, отсутствие сезонных изменений хрипов, а так же сохранение симптомов в возрасте старше 3 лет.

Для подтверждения диагноза БА у детей в возрасте до 5 лет используют пробное лечение бронхолитиками короткого действия и ингаляционными стероидами. Улучшение на фоне этой терапии и ухудшение после ее прекращения говорит в пользу диагноза БА.

Степени тяжести БА диагностируют на основании следующих признаков.

Ступень 1: интермиттирующая бронхиальная астма: короткие обострения; симптомы реже 1 раза в неделю; ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ>80% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%.

Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма:

симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 = 20-30%.

Ступень 3: персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести: ежедневные симптомы; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия; ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30%.

Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма:

ежедневные симптомы; частые обострения; частые ночные симптомы; ограничение физической активности; ОФВ1 или ПСВ<60% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30%.

41

Тяжесть обострения БА диагностируется на основании: учащения дыхания, участия вспомогательной мускулатуры, интенсивности свистящего дыхания, выраженности вздутия грудной клетки, ЧСС, вынужденности положения, изменения поведения, степени ограничения физической активности, объема терапии (препараты и способы их введения).

Табл. 1.13. Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы

42

Лабораторные исследования

Дополнительные исследования необходимы для определения степени тяжести, характера сенсибилизации, механизмов развития БА.

Спирометрия, пикфлоуметрия позволяют оценить наличие и степень выраженности нарушений функции внешнего дыхания.

43

Рентгенологическое исследование выявляет эмфизему, а в некоторых случаях ателектазы, пневмонию, признаки пневмоторакса.

В мокроте можно выявить эозинофилы, спирали Куршмана.

Кожные тесты, исследование специфических IgE подтверждают аллергическую природу БА и характер сенсибилизации.

Дифференциальный диагноз БА необходимо проводить с синдромом хронической аспирации пищи, инородным телом, муковисцидозом, облитерирующим бронхиолитом, аномалиями бронхолегочной системы, сердечной недостаточностью, бронхолегочной дисплазией, обструктивными бронхитами (см. «Бронхиты», табл. 1.18).

При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание (Педиатрия, клинические рекомендации, 2009).

Данные анамнеза:

-появление симптомов заболевания в возрасте до 2 лет;

-респираторный дистресс-синдром и/или применение ИВЛ;

-неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;

-отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;

-свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;

-затруднения глотания и/или рецидивирующая рвота;

-диарея;

-плохая прибавка массы тела;

-сохранение потребности в оксигенотерапии более 1 нед после обострения заболевания.

Физикальные данные:

-деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;

-шумы в сердце»

-стридор;

-очаговые изменения в легких;

-крепитация при аускультации;

-цианоз.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

-очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

-анемия;

-необратимая обструкция дыхательных путей;

-гипоксемия.

Лечение, задачи лечения. Основная цель терапии БА у детей - достижение стойкой (устойчивой) ремиссии, предупреждение прогрессирования заболевания, исключение побочных эффектов

44

противоастматических средств; предотвращение связанной с БА смертности.

терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллергенспецифическая терапия; реабилитация; обучение пациентов.

Вспомогательные методы: физиолечение, спелеотерапия, лазеротерапия, антигистаминные препараты, специфическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами, методы регулируемого дыхания, иглорефлексотерапия, психотерапия, борьба с полипрагмазией.

Тактика лечения и профилактики БА определяется характером воспалительного процесса. План лечения обострения должен основываться на данных диагностики БА и динамики клинических проявлений. Необходимо подобрать схему лечения, дозы препаратов, технологии их применения.

Показания для госпитализации: невозможность или неэффективность (в течение 1-3 ч) лечения в домашних условиях; дети из группы высокого риска по развитию осложнений; необходимость установления природы обострений и подбора средств терапии при впервые возникших симптомах БА.

Показания к переводу в ОИТАР: не купирующийся приступ БА более 6 часов, резистентность к симпатомиметикам, другие признаки астматического состояния.

Программа ведения ребенка, больного БА включает: разработку индивидуальных планов медикаментозной терапии; разработку индивидуальных планов купирования обострений БА; мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и ведением дневника симптомов; просвещение и обучение больных детей и членов семьи; использование немедикаментозных методов терапии.

При лечении БА используются: а) препараты, купирующие приступ заболевания, б) средства, предупреждающие развитие симптомов БА.

Препараты, купирующие приступ заболевания: короткодействующие β2-агонисты (сальбутамол, беротек, тербуталин, фенотерол и др.), антихолинергические препараты (ипратропиум бромид), короткодействующие теофиллины (аминофиллин). Более 4 раз в сутки эти препараты применять не рекомендуют.

Средства, предупреждающие развитие симптомов БА: глюкокортикоиды (ингаляционные - бекламетазон, будесонид, флутиказон,

45