Материал: Metodicheskoe_posobie_po_pediatrii_bbk
(кардиостимулирующий эффект). В дозе свыше 10 мкг/кг/мин допамин повышает уровень артериального давления. Допамин разводят 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором до общего объема 100 мл. В этом случае параметр введения 1 мл/час соответствует скорости введения препарата 1 мкг/кг/мин.
Интенсивный этап лечения решает следующие задача: проведение нейровегетативной блокады, поддержание энергетического обеспечения метаболизма, нормализация микроциркуляции и гемодинамики, элиминация токсинов.
1.Нейровегетативная блокада (неглубокая): дроперидол 0,25% раствор по 0,05 мл/кг массы тела внутривенно, только после ликвидации гиповолемии. Препарат вводят каждые 8-10 часов.
2.Воздействие на сосудистый тонус: эуфиллин 2,4% раствор по 4- 6 мг/кг массы тела внутривенно каждые 6 часов.
3.Улучшение реологических и коагуляционных свойств крови: кавинтон по 1 мг/кг массы тела внутривенно капельно.
4.Гепарин (при гиперкоагуляции) по 50-100 ЕД/кг тела в сутки внутривенно, равномерно.
5.Коррекция водно-электролитных нарушений. Суточный объем жидкости уменьшается на 50% от СЖП. Весь рассчитанный объем жидкости вводится внутривенно. В состав инфузионных сред следует включить растворы калия хлорида (4-7,5-10% растворы). Количество вводимого калия рассчитывается по номограмме Абердина. Рассчитанное количество калия вводится только капельно, равномерно
втечение суток. Препараты кальция (хлорид кальция, глюконат
кальция) |
назначают |
из расчета |
0,25-0,15 мл/кг/сутки. Выбор |
|
кровезамещающих |
растворов |
определяется |
клиническими |
|
проявлениями токсикоза (отек мозга, сердечная недостаточность, и т.д.).
6.Лечение синдромов, развивающихся при токсикозе ΙΙΙ степени: инфекционно-токсический шок, острая сердечная недостаточность.
7.Нормализация метаболизма в нейронах головного мозга: пирацетам 20% раствор по 50-100 мг/кг массы тела внутривенно в растворе глюкозы 3-4 раза в сутки.
8.Элиминация экзо- и эндотоксинов: а) лазикс по 1-3 мг/кг в сутки внутривенно; б) альбумин 10% по 10 мл/кг массы тела внутривенно капельно, в) плазмаферез по схеме.
9.Лечение заболевания, при котором развился синдром инфекционного токсикоза.
Вопросы к экзамену. Первичный инфекционный токсикоз. Причины.
Патогенез. Клинические синдромы. Диагностика. Дифференциальный
111
диагноз. Лечение. Показания и особенности инфузионной терапии. Коррекция сердечно-сосудистых расстройств и дыхательной
ХРОНИЧНКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХНБЛЗ) представляют собой хронический воспалительный процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах, бронхоэктазов и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах или легочной ткани.
Этиология. К формированию ХНБЛЗ проводят: ателектазы различного генеза, включая врожденные; аспирация инородных тел, хроническая аспирация пищи. Неблагоприятному исходу процесса способствуют ранний возраст, сопутствующие заболевания, поздно начатое и неправильное лечение. Из эндогенных факторов следует назвать врожденные микродефекты бронхиальных структур, иммунодефицит, цилиарную дисфункцию.
Патогенез ХНБЛЗ разработан недостаточно. Центральное место в патогенезе ХНБЛЗ занимает инфекция. В результате развития и персистирования воспалительного процесса развивается повреждение цилиарного эпителия бронхов, гиперплазия бокаловидных клеток, разрушение реснитчатого эпителия.
Следствием длительных воспалительных изменений является формирование необратимых расширений бронхов с выраженными структурными изменениями их стенок и функциональной неполноценностью.
Страдает функция бронхов – нарушение мукоцилиарного клиренса, часто присоединяется бронхиальная обструкция.
Неблагоприят |
|
Нарушения |
|
Наследст |
|
Нарушен |
|
Аномали |
|
ная экология |
|
местной |
|
венная |
|
ие |
|
и |
|
|
|
|
защиты |
|
предрасп |
|
дренажно |
|
бронхоле |
|
|
|
|
|
оложенно |
|
й |
|
гочной |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
Нарушения |
|
|
Аспирацион |
|
сть |
|
функции |
|
системы |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
ный |
|
|
|
бронхов |
|
|
|
иммунитета |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
синдром |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
112
Инфекция: бактерии, вирусы
Повреждение цилиарного эпителия бронхов, гиперплазия бокаловидных клеток, разрушение реснитчатого эпителия
Повышение выработки медиаторов воспаления
Усиление и углубление воспалительного процесса в бронхах
Развитие гнойного эндобронхита
Ухудшение дренажной функции бронхов, развитие бронхиальной обструкции
Рис. 1.14. Схема патогенеза ХНБЛЗ
Между этиологическими факторами ХНБЛЗ, воспалением и бронхиальной обструкцией существует взаимосвязь («порочный круг», рис. 1.15).
|
|
|
|
|
|
Бактериальная инфекция |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Воспаление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Колонизация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиперсекреция |
|||||
|
бактериями |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Бронхиальн |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Размножение |
|
|
|
обструкция |
|
|
|
|
Застой слизи |
|
||||||||
|
|
бактерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение дренажной |
||||
|
Нарушение защитных |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
функции бронхов |
|||||||||||
|
|
механизмов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
Рефлекторные механизмы |
|
|
Бронхоспазм (аллергия) |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 1.15. «Порочный круг» при ХНБЛЗ (Середа Е.В., 2002)
113
Классификация
Хроническая патология легких у детей включает:
1.Инфекционно-воспалительные болезни легких;
2.Врожденные пороки развития бронхолегочной системы;
3.Наследственные болезни легких;
4.Поражения легких при других наследственных заболеваниях;
5.Аллергические болезни легких.
Инфекционно-воспалительные болезни легких представлены: хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью.
Хронический бронхит (ХБ) – хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов.
ХБ рассматривается в настоящее как самостоятельная нозологическая единица. Первичный ХБ – хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями. В МКБ-10 выделяют: простой, слизистогнойный, неуточненный ХБ. ХБ может быть и вторичным (синдром при основной патологии).
Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – приобретенное хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, характеризующееся гнойно-воспалительным процессом в расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве.
БЭБ – это самостоятельная нозологическая форма. Под термином «бронхоэктазы» понимают необратимые расширения бронхов, которые могут локализоваться или охватывать целые отделы бронхиального дерева. Любая форма бронхоэктазов связана с бактериальной инфекцией. Основную роль в появлении бронхоэктазов играет повреждение бронхиальной стенки инфекцией. БЭБ, как отдельную нозологическую форму, следует отличать от бронхоэктазов, развивающихся при других заболеваниях. К ним относят: врожденные аномалии бронхолегочной системы, синдром Виль- ямса-Кембелла, трахеобронхомегалию, муковисцидоз, первичные иммунодефициты, первичную цилиарную дискинезию, синдром Картагенера, дефицит альфа-1-антитрипсина, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана.
Пороки развития бронхолегочной системы представлены
пороками развития легких: агенезия легких, аплазия легких, секвестрация легких, кисты легких, гипоплазия легких.
Распространенные пороки развития стенки трахеи и бронхов
включают: трахеобронхомегалию, трахеобронхомаляцию, синдром Вильямса-Кембелла, бронхиолоэктатическую эмфизему.
114
Ограниченные пороки развития стенки трахеи и бронхов
представлены: врожденными стенозами, врожденной лобарной эмфиземой, дивертикулами трахеи и бронхов, добавочными бронхами; пороками отдельных бронхов; трахеобронхопищеводными свищами.
Исследования: общий анализ крови и мочи, посев мокроты на флору и цитологическое исследование мокроты, биохимический анализ крови (общепринятые исследования), исследование газов крови, спирограмма (дети старше 5 лет); проба с бронхолитиком;
рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия (с анализом бронхиального содержимого), исследование кала на яйца глист. По показаниям: определение иммуноглобулинов в крови, рентгенография придаточных пазух носа, ЭХО-КГ, проба Манту, потовая проба, пнев-
мосцинтиграфия, |
бронхография, |
биопсия слизистой |
бронха с |
|
исследованием |
реснитчатого |
эпителия, |
КТ, |
ЯМР, |
ангиопульмонография, анализ на ά1-антитрипсин, анализ пота на хлориды.
Анамнез, клиника. В анамнезе у детей с ХНБЛЗ выявляют неоднократные пневмонии одной локализации, перенесенную тяжелую пневмонию типа стафилококковой, затяжное течение сегментарной пневмонии, особенно в раннем возрасте; указания на врожденные пороки развития бронхолегочной системы, инородное тело бронхов, ателектазы у недоношенных детей, иммунодефицитное состояние, бронхолегочную дисплазию после ИВЛ, мукоциллиарную недостаточность, перенесенные в тяжелой форме коклюш и корь. Возможно выявление лихорадки, отставания в росте, недостаточной прибавку в массе тела, ограничение физической активности.
Характерны жалобы на упорный кашель чаще по утрам, ночью, с отхождением мокроты (в том числе и в отсутствии ОРИ). Количество мокроты может варьировать от небольшого (20-50 мл в сутки) до 100-150 мл, при наличии бронхоэктазов мокрота может быть слизисто-гнойная
или гнойная.
Симптомокомплекс хронической интоксикации, гипоксии — быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение концентрации внимания, ослабление памяти, бледность, тени под глазами, могут быть признаки дистрофии, наличие «барабанных палочек», «часовых стекол», асимметричная деформация грудной клетки.
Бронхолегочный синдром: выявляется укорочение звука при перкуссии локального характера или мозаичность картины. При аускультации на фоне жесткого дыхания наличие стойких локальных разнокалиберных влажных
исухих разнотембровых хрипов.
1.ХБ характеризуется наличием длительного кашля с мокротой,
115