постоянством выслушивания влажных и сухих хрипов над легкими.
2. БЭБ характеризуется кашлем с большим количеством гнойной мокроты. Отмечается отставание детей в физическом развитии. Часто выявляют различные варианты деформации грудной клетки. Типичны разной степени выраженности дыхательная недостаточность, барабанные палочки, часовые стекла. Характерны жесткое дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, трескучие хрипы типа «пулеметного треска», дистанционные хрипы.
Диагноз
1. Диагноз ХБ устанавливается на основании клиники и подтверждается при помощи, бронхоскопии, спирографии, бронхографии, компьютерной томографии. При этом следует исключить все другие причины формирования хронической бронхолегочной патологии.
Первичный ХБ диагностируется при наличии кашля с мокротой, постоянных хрипов в течение 3 месяцев и более. На протяжении года должно быть не менее 3 обострений. Общая продолжительность заболевания 2 года и более. Необходимо исключить заболевания, протекающие с вторичным бронхитом, который является компонентом хронических заболеваний легких и бронхов (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы и др.).
2. Диагноз БЭБ устанавливается с учетом оценки клиники. Помимо собственно документации наличия бронхоэктазов (бронхоскопия, бронхография, КТ) при рентгенологическом исследовании выявляют деформацию легочного рисунка, перибронхиальные уплотнения, ячеистый легочной рисунок, кольцевидные тени, смещение органов средостения. Необходимо провести дифференциальный диагноз между собственно БЭБ и бронхоэктазами, как проявлением основной патологии.
Лабораторные исследования Общий анализ крови - при обострении ХНБЛЗ регистрируют лейкоцитоз
нейтрофильного характера, увеличение СОЭ.
При рентгенологическом исследовании при ХБ выявляют: усиление и деформацию легочного рисунка без локального пневмосклероза.
Бронхоскопия при ХБ - картина простого, слизисто-гнойного эндобронхита. При ХБ имеется деформация бронхов различной степени выраженности и распространенности. При первичном ХБ выявляют изменения в слизистом и подслизистом слое бронхов с гиперплазией желез.
Бронхоскопия при БЭБ выявляет различные варианты
116
бронхоэктазов, деформации бронхов и воспалительных изменений. Бронхография при ХБ обнаруживает деформацию стенок бронхов,
их втяжение и выбухание, искривление и оголенность бронхиальных стволов. При этом локальный пневмосклероз не выявляется. Существенным является положение, согласно которому трансформация ХБ в бронхоэктазы не происходит.
Бронхография при БЭБ - деформация бронхиального дерева, расширение дистальных участков бронхов, наличие цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов.
Спирография - нарушение функции внешнего дыхания рестриктивного, обструктивного или смешанного характера.
Анализ мокроты - наличие нейтрофилов, макрофагов, бактерий, (чаще грамотрицательная флора, устойчивая к антибиотикам).
Бактериологическое исследование мокроты - чаще всего выделяют гемофильную палочку, β-гемолитический стрептококк, пневмококк, разные виды стафилококков нередко идентифицируют микоплазмы как самостоятельно, так и в ассоциации с другими микроорганизмами.
Дифференциальный |
диагноз необходимо |
проводить с: |
||
туберкулезом; |
наследственной |
бронхолегочной |
патологией; |
|
врожденными аномалиями бронхолегочной системы; поражениями легких при системных заболеваниях; рецидивирующими бронхитами.
Таб. 1.34 Дифференциальный диагноз хронического бронхита
Признак |
Хронический бронхит |
Рецидивирующий |
|
|
бронхит |
Ведущий |
Табачный дым |
Эпизод ОРВИ |
этиологический |
|
|
признак |
|
|
Кашель с мокротой |
Наличие на протяжении |
В течение 3-4 |
|
3- мес. и более |
недель |
Хрипы в легких |
Тоже |
2- 4 недели |
Общая |
2 года и более |
Не менее 1,5-2 лет |
продолжительность |
|
|
заболевания |
|
|
Бронхоскопия |
картина простого, слизи- |
Проявления |
|
сто-гнойного, |
эндобронхита |
|
эндобронхита, |
|
|
деформация бронхов |
|
|
различной степени |
|
117
|
выраженности и |
|
|
распространенности |
|
Микроскопия |
Изменения в слизистом и |
Изменения |
слизистой |
подслизистом слое |
неоднозначны |
|
бронхов с гиперплазией |
|
|
желез |
|
Бактериологическо |
Гемофильная палочка, β- |
Пневмококк, |
е исследование |
гемолитический стреп- |
гемофильная |
мокроты |
тококк и др. |
палочка и др. в 45% |
Течение |
Рецидивы продолжаются |
Рецидивы |
|
до 7-9-12 лет |
прекращаются через |
|
|
2-3 года |
Лечение, задачи лечения: купирование (снижение интенсивности) воспалительных проявлений, удлинение периода ремиссии, повышение качества жизни пациента, предупреждение прогрессирования заболевания и формирования осложнений.
Схема лечения. Обязательными при ХНБЛЗ являются: антибактериальная терапия, муколитическая терапия, позиционный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки, противовоспалительное лечение, ЛФК.
Вспомогательное лечение: режим, диета, лечение бронхообструктивного синдрома, физиотерапия, лечебная бронхоскопия, мукорегуляторы, фитотерапия, эндобронхиальное введение антибиотиков, хирургическое лечение.
Показания для госпитализации: тяжелые обострения ХНБЛЗ, осложненное течение заболевания, наличие тяжелой фоновой патологии, необходимость углубленного обследования, госпитализация по социальным показаниям.
При обострении БЭБ, ХБ назначается постельный или полупостельный режим, диета с повышенным количеством белка (мясо, творог) и жиров (сливочное масло, рыбий жир).
Антибактериальная терапия при ХП и БЭБ применяется во всех случаях обострений заболевания.
Показания для антибактериальной терапии при лечении ХБ:
обострение ХБ или его высокая активность вне обострения;
развитие пневмонии или обострение легочного очага инфекции;
присоединение микоплазменной или хламидийной инфекции;
при симптомах, подозрительных на наличие бактериальной инфекции;
118
при возникновении внелегочного очага бактериального процесса (синусит, отит и др.).
Табл. 1.35. Муколитические препараты при лечении ХНБЛЗ
Препарат |
Дозировка |
|
N-ацетилцистеин |
Внутрь после еды: детям до 2лет 100 мг 2 раза в |
|
день, 2-6 лет – 100 мг 3 раза в день, старше 6 лет – |
||
АЦЦ, Мукобене, |
200 мг 2-3 раза в день. В ингаляциях – 150-300 мг |
|
Мукомист и др. |
на процедуру. |
|
|
||
Месна, Мистаброн |
В ингаляциях – дозировки индивидуальные |
|
Карбоцистеин |
Сироп 2%. Детям 2-5 лет – по 100 мг (по 5 мл – 1 ч. |
|
ложка) 2 раза в день, старше 5 лет по 5 мл 3 раза в |
||
Флюдитек |
||
день |
||
|
||
Карбоцистеина |
Сироп 450 мг/5мл: внутрь 2-3 раза в сутки детям 1- |
|
лизиновая соль |
5 лет - по 2,5 мл (225 мг). 5-12 лет – о 5п мл (450 |
|
Флуифорт |
мг), старше 12 лет – по 15 мл. |
|
|
Таблетки 30 мг, раствор для приема внутрь и для |
|
|
ингаляций 7,5 мг/мл, сироп 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл. |
|
Амброксол |
Внутрь детям до 5 лет – 7,5 мг, 5-12 лет – 15 мг, |
|
Лазолван |
старше 12 лет – 30 мг 2 – 3 раза в день. Принимают |
|
Медовен |
после еды, запивая небольшим количеством |
|
Фервекс от кашля |
жидкости. |
|
|
Ингаляции: младше 5 лет – по 2 мл, старше 5 лет – |
|
|
2-3 мл 1-2 раза в день. |
|
Пульмозим |
В ингаляциях по 2,5 мг 1-3 раза в день через |
|
небулайзер. Эндобронхиально по 1-2 ампулы на |
||
Дорназа альфа |
||
процедуру. |
||
|
Антибактериальная терапия строится с учетом результатов высева возбудителя из мокроты. При отрицательных результатах посевов лечение проводится с учетом наиболее вероятного возбудителя заболевания. Антибиотикотерапию можно начинать с защищенных пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. При нетяжелых обострениях возможно оральное применение препаратов (см. также «Лечение пневмонии»). При недостаточной эффективности лечения показаны лечебные бронхоскопии, эндотрахеальное введение антибиотиков.
Важное место в лечении обострений ХБ и БЭБ занимает постуральный дренаж, который проводят 3-4 раза в день по 10-15 минут до еды.
Муколитическая терапия при ХНБЛЗ направлена на разжижение и
119
удаление мокроты. Для этих целей рекомендуют применение муколитиков (табл. 1.35).
Лечение синдрома бронхиальной обструкции при ХНБЛЗ представляет сложную проблему. При проведении этого лечения предпочтение следует отдавать пролонгированным препаратам, к которым относят β2-агонисты длительного действия (Форадил, и др.).
Физиотерапия при ХНБЛЗ включает УВЧ, микроволновую терапию, лекарственный электрофорез. При катаральных проявлениях в легких, обструкции, гиповентиляции применяют электрофорез с платифиллином. При сильном кашле - электрофорез с 0,1% раствором дионина. В периоде стихания воспалительных изменений назначают индуктотермию или ультразвуковую терапию.
Санаторное лечение закрепляет результаты терапии обострения, улучшает предоперационную подготовку и реабилитацию после операции и включает в себя: ЛФК, подвижные игры, прогулки, спортивные упражнения.
Из средств фитотерапии применяют: зверобой, цветы ромашки, трава багульника и др.
Показано использование позиционного дренажа, вибромассажа грудной клетки, ЛФК.
Оперативное лечение рекомендуется при наличии хорошо отграниченного участка пневмосклероза с бронхоэктазами, а также (паллиативная операция) при обширных проявлениях, негативно влияющих на развитие ребенка. При тяжелых двусторонних процессах удаление наиболее пораженных сегментов уменьшает степень интоксикации и способствует физическому развитию ребенка.
Исходы. Прогноз при ХНБЛЗ зависит от вида заболевания и распространенности бронхолегочных изменений. Наиболее благоприятный прогноз при ХБ. Улучшение состояния и течения заболевания наблюдается в подростковом возрасте.
Прогноз при БЭБ более серьезный, чем при ХБ. Улучшение состояния с возрастом наблюдают только у 1/3 пациентов. Однако и прогрессирования заболевания также не происходит. Полного выздоровления даже после оперативного вмешательства нет.
Наиболее серьезный прогноз при кистозной гипоплазии легкого. На протяжении наблюдения сохраняются клинические проявления заболевания.
Профилактика ХНБЛЗ включает в себя весь комплекс мер, используемых при острых пневмониях (улучшение жилищных условий, рациональное питание, закаливание, лечение фоновой патологии и др.). Особое место занимает использование
120