Материал: Metodicheskoe_posobie_po_pediatrii_bbk

Вспомогательное лечение: частичное парентеральное питание, биопрепараты, β-адреноблокаторы, анаболические гормоны, санация очагов хронической инфекции, борьба с гиподинамией.

Показания для госпитализации: При Г I степени лечение обычно проводится в амбулаторных условиях, а при Г II и III степени - в стационаре.

В первую очередь осуществляются мероприятия по установлению причин, приведших к развитию Г (инфекционные, хронические заболевания ЖКТ, наследственные и врожденные энзимопатии, эндокринные заболевания, органические заболевания ЦНС). Большое внимание должно уделяться организации правильного режима дня, уходу за ребёнком. Для детей с Г наиболее оптимальной является температура воздуха 24-25 °C при относительной влажности 60-70%.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2003) выделяется 10 шагов по выхаживанию детей с Г:

1.предупреждение/лечение гипогликемии;

2.предупреждение/лечение гипотермии;

3.предупреждение/лечение дегидратации;

4.коррекция электролитного баланса;

5.предупреждение/лечение инфекции;

6.коррекция дефицита микронутриентов;

7.осторожное начало кормления;

8.обеспечение прибавки массы тела и роста;

9.обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки;

10.дальнейшая реабилитация.

Табл.1.37. Этапы выхаживания детей с белково-энергетической

недостаточностью

131

Первый шаг. При сохраненном сознании и уровне глюкозы в крови менее 3 ммоль/л ребенку вводят 50 мл 10% раствора глюкозы через зонд и орально. Кормление начинают с 25% от обычного разового объема питания каждые 30 минут на протяжении 2-х часов. При наличии нарушения сознания (или гипогликемические судороги) внутривенно водят 10% раствор глюкоза из расчета 5 мл/кг. Всем детям с гипогликемией назначают антибиотики широкого спектра действия.

Второй шаг. Согревание ребенка начинают при ректальной температуре ниже 35,5 0С (лучистое тепло, теплая одежда).

Третий шаг. При наличии выраженных проявлений эксикоза начинают оральную регидратацию раствором ReSoMal (с пониженным содержание натрия) из расчета 5 мл/кг каждые 30 минут в течение 2 часов. В последующие 4-10 часов раствор вводят по 5-10 мл/кг/час, постепенно заменяя его на грудное молоко или молочную смесь. Кормление проводят каждые 2 часа без ночного перерыва.

Общее количество вводимой ребенку жидкости составляет 130 мл/ кг/сутки, а при выраженных отеках – 100 мл/кг/сутки.

Количество жидкости, необходимой для внутривенного введения, будет равно: СЖП + жидкость возмещения обезвоживания минус (количество съеденной пищи + объем выпитой жидкости).

Основная часть жидкости вводится внутривенно в виде 10% раствора глюкозы.

Четвертый шаг. Коррекция гипокалиемии проводится из расчета 3-4 ммоль/кг/сутки; магния – 0,4-0,6 ммоль/кг/сутки. При возможности для коррекции электролитов следует использовать специальный электролитно-минеральный раствор.

Пятый шаг. Своевременное предупреждение и лечение инфекции, которое проводится по общим принципам.

Шестой шаг. Коррекция дефицита железа начинается не ранее 2-й недели лечения в дозе 3 мг/кг/сутки. Доза цинка – 2 мг/кг/сутки; меди

– 0,3 мг/кг/сутки; фолиевой кислоты – 5 мг (в первый день), затем – 1 мг/сутки. В последующем переходят на витамино-минеральные комплексы. Возможно отдельное назначение витаминных препаратов: С, У, кальция пантотената, пиридоксина, ретинола.

Седьмой и восьмой шаги. Парентеральное питание на первом этапе лечения представлено препаратами аминокислот (Аминон, Альвезин), и концентрированными растворами глюкозы. Жировые

132

эмульсии (Интралипид, Липофундин) начинают применять с 5-7 дня лечения в дозе 10-15 мл/кг/сут. При тяжелых формах гипотрофии энтеральное питание начинают с кормления через зонд со скоростью поступления смеси не более 3 мл/мин (калорийная нагрузка не более 1 ккал/мл). Вначале следует использовать смеси на основе полного гидролиза белка (Алфаре, Нутрамиген, Прогестермил). Смеси (при тяжелой Г) должны содержать небольшое количество лактозы. Длительность периода зондового питания в зависимости от пищевой толерантности продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Зондовое кормление постепенно отменяют и оставляют его только на ночное время. При достижении объема дневного кормления в 50-70% постоянное зондовое кормление отменяют.

При Г I и II степени диетотерапия проводится с выделением:

а) адаптационного периода (определение толерантности к пище); б) репарационного периода (промежуточный, этап коррекции); в) периода усиленного питания; г) переход на рациональное питание.

Диета является основой рационального лечения Г у детей раннего возраста. При её осуществлении необходимо соблюдать следующие принципы:

1.Использование на начальных этапах лишь легко усвояемой пищи (женское молоко, адаптированные смеси);

2.Систематический контроль питания с расчётом объёма пищи и пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам и калориям.

этап диетотерапии: определение толерантности ребенка к пище (адаптационный период, этап разгрузки, этап минимального питания).

Задачи этапа диетотерапии:

-определение толерантности ребенка к пище;

-выведение из организма токсинов и недоокисленных продуктов обмена.

Суточный объем питания в первый день диетотерапии уменьшается от 20 до 80% в зависимости от степени Г (чем больше степень Г, тем с меньшего объема пищи начинается кормление на данном этапе).

При III степени Г продолжительность адаптационного периода может колебаться от 10 до 14 дней. Если разовая доза становится больше 50 мл, переходят на 8-разовое кормление (см. «первый» и «третий» шаги). Адаптационный период заканчивается увеличением суточного объёма пищи до необходимого количества (1/5 массы).

В качестве основной смеси используют или грудное молоко (донорское молоко) или адаптированную смесь. Все виды прикормов и

133

иных пищевых добавок на этом этапе кормления отменяют. Количество кормлений увеличивают (см. «первый» и «третий»

шаги) в зависимости от степени Г и аппетита.

Продолжительность этапа определения толерантности ребенка к пище составляет 3-5-7-10 дней (в зависимости от степени Г). Чем выше степень Г - тем длительнее этот этап кормления.

На протяжении данного этапа постепенно (за 3-5-7-10 дней) увеличивается количество вводимой пищи, и к окончанию этапа доводят его до полного объема (рассчитанного тем или иным методом).

Недостающая часть питания возмещается глюкозо-солевыми растворами. В связи с тем, что ежедневное количество молока (смеси) увеличивается, количество вводимой жидкости постепенно уменьшается.

К моменту окончания этапа минимального питания ребенок должен получить полный необходимый объем пищи и прекратить получать внутривенные вливания и потребление жидкости через рот.

Полный объем пищи дается ребенку еще в течение 2-3 дней, после чего переходят ко этапу лечебного питания.

этап диетотерапии - промежуточный этап (этап коррекции дефицита основных пищевых ингредиентов).

134

Ж и д к о с т ь

Рис.1. 18. Схема питания и восполнения объема жидкости при гипотрофии 2-й степени на Ι этапе диетотерапии (пример)

Задачи этапа: восполнение дефицита в питании у больного недостающих пищевых ингредиентов.

Методика проведения 2-го этапа. Для определения дефицита пищевых ингредиентов необходимо провести расчет питания.

Принципы расчета питания.

На 1-й неделе переходного периода количество белков и углеводов рассчитывается на фактическую массу +5% от нее, а жиры – на фактическую массу тела.

На 2-й неделе белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу +10% от нее, а жиры – на фактическую массы тела.

На 3-й неделе белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу тела +15% от нее, а жиры – на фактическую массу тела.

На 4-й неделе белки и углеводы рассчитываются на приблизительно долженствующую массы тела (фактическая + 20% от нее), а жиры на фактическую массы тела.

Недостающее количество белка, жира, углеводов вводится постепенно (в течение 5-7 дней - для каждого ингредиента) в

135