Материал: Metodicheskoe_posobie_po_pediatrii_bbk
следующей последовательности: белки углеводы жиры. Дефицит белка компенсируется: смесями с повышенным
содержанием белка, творогом, белковыми модулями; дефицит жиров: жировыми модульными эмульсиями, сливками, растительным или сливочным маслом; углеводов – сахарным сиропом, кашами. Все пищевые добавки применяют в соответствии с возрастом.
После ликвидации дефицита всех ингредиентов, ребенку можно ввести положенные по возрасту (отмененные ранее) прикормы.
В периоде усиленного питания содержание белков и углеводов постепенно увеличивается и их начинают рассчитывать на долженствующую массу тела, а жиры на среднюю между фактической и долженствующей. При Г II ст. диета омолаживается (на 2-3 месяца).
Для расчета питания необходимо воспользоваться следующей
таблицей: |
|
|
|
|
Табл. 1.38. Расчет питания |
|
|
|
|
Показатель |
Белки |
Жиры |
Углеводы |
Калории |
Должен получать на 1 |
|
|
|
|
кг массы тела |
|
|
|
|
Должен получать |
|
|
|
|
всего |
|
|
|
|
Получает всего |
|
|
|
|
Дефицит |
|
|
|
|
Для заполнения первой строки таблицы необходимо воспользоваться данные таблицы потребности в пищевых ингредиентах детей при Г (табл. 1.39).
Для заполнения строки 3 необходимо высчитать количество белка, жира, углеводов, содержащихся в получаемом ребенке суточном объеме смеси.
«Дефицит» - разность данных строки 2 и 3.
Табл. 1.39. Схема диетотерапии больного с гипотрофией
(Баранов А.А. с соавт, 1997)
Задачи |
Разгрузка и |
диетотерапии - |
|
Усиле |
||
этапов |
минимальн |
промежуточный этап |
нное |
|||
диеты |
ое питание |
Корре |
Коррек |
|
Коррекц |
питан |
|
|
кция |
ция |
|
ия жиров |
ие |
|
|
белка |
углевод |
|
|
|
|
|
|
ов |
|
|
|
136
Длительнос |
3-5-7-10 (в |
5-7 |
5-7 |
5-7 (всего |
До |
ть этапа в |
зависимости |
|
|
15-20 |
выведе |
днях |
от степени Г) |
|
|
дней) |
ния из |
|
|
|
|
|
Г |
Количество |
1/3-1/2-2/3- |
1 |
1 |
1 |
1 |
пищи от |
3/4-1 (в |
|
|
|
|
суточного |
зависимости |
|
|
|
|
объема (1) |
от степени Г) |
|
|
|
|
Потребност |
0,7-1,5-2,0 (в |
4,0 |
4,0 |
4,0-4,5 |
4,0-4,5 |
ь в белках |
зависимости |
|
|
|
|
(г/кг) |
от степени Г) |
|
|
|
|
Потребност |
2,0-3,0-4,0 (в |
4,0-4,5 |
5,0-6,0 |
5,0-6,0 |
6,0-6,5 |
ь в жирах (г/ |
зависимости |
|
|
|
|
кг) |
от степени Г) |
|
|
|
|
Потребност |
8,0-10,0-11,0 |
11,0- |
12,0- |
13,0-14,0 |
15,0- |
ь в |
(в |
12,0 |
13,0 |
|
16,0 |
углеводах |
зависимости |
|
|
|
|
(г/кг) |
от степени Г) |
|
|
|
|
Калорийнос |
60-80-100 |
100- |
110- |
120-130 |
130- |
ть |
|
110 |
120 |
|
140 |
(ккал/кг) |
|
|
|
|
|
этап диетотерапии – этап усиленного питания продолжается до выведения ребенка из состояния Г. На выведение ребенка из Г уходит несколько недель.
Каждую неделю необходимо проводить коррекцию диеты, которая приближается к норме за счёт постепенного расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объёма, уменьшения числа кормлений.
Девятый шаг – сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка. Дети с Г нуждаются в хорошем уходе, ласковом обращении, массаже, ЛФК, регулярном купании, прогулках на свежем воздухе.
Десятый шаг - дальнейшая длительная реабилитация - предусматривает возвращение к рациональному питанию, согласно возрасту и утвержденных рекомендаций. В этом периоде необходимо продолжить сенсорную и эмоциональную поддержку, адекватную иммунопрофилактику, витаминную и минеральную коррекцию, по показаниям проводить стимулирующую терапию.
Большое внимание уделяется ферментотерапии. Используется Креон, абомин, панкреатин, фестал, панзинорм, мексаза и другие ферменты. Назначаются препараты, обладающие анаболическим эффектом: рибоксин, оротат калия, L-карнитин, перитол,
137
анаболические гормоны (последние, под контролем костного возраста), апилак в свечах, инсулин с глюкозой. Среди лекарственных негормональных средств с анаболическим эффектом особое место занимают препараты, содержащие L-карнитин. Препарат применяется за 30 минут до еды детям до 1 года по 0,03-0,075 г 3 раза в сутки, от 1 года до 6 лет – по 0,1 г 2-3 раза в сутки. Продолжительность курса – 1 месяц.
При сопутствующем дисбиозе кишечника применяются биопрепараты: Биовестин, Ацилакт, Аципол, Бактиспорин, Бактисубтил, Биобактон, Биоспорин, Биофруктолакт, Бифацид, Бифидум-
бактерин |
сухой, |
Бифидумбактерин-форте, Бификол, Бифилин, |
Бифиформ, |
Дюфалак, Колибактерин, Линекс, Лактофильтрум, |
|
Примадофилюс, Нутрилин-В, Флонивин БС.
В комплексном лечении этих детей используются витамины (особенно токоферол, фолиевая кислота, один из препаратов витамина В12 - кобамамид);
витамино-минеральные комплексы: Алвитал, Алфавит, Биовиталь гель, Веторон Вибовит, Бэби Мультитабс, Бэби Мультитабс Малыш, Пангексавит, Пиковит, Центрум детский + Са, Центрум детскийэкстраватамин С, Юникап Ю.
Осложнения. Задержка физического и нервно-психического развития ребенка. Инфекционные осложнения (пневмонии, бронхиты, ОРИ, кишечные инфекции, отиты и др.), баллонная и жировая дистрофия печения, развитие мальдигистии и мальабсорбции, гиповолемический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, синдром внезапной смерти.
Профилактика Г у детей должна начинаться с укрепления здоровья женщины до беременности и во время беременности. При развитии Г у плода проводится её лечение с использованием сигетина, β-симпатомиметиков, эстрогенов, диатермии, сосудорасширяющих препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение, а также мембраностабилизирующих средств. В профилактике постнатальной Г большое значение имеет рациональное естественное вскармливание, организация правильного режима и ухода за ребёнком,
предупреждение |
и |
своевременное |
лечение |
заболеваний, |
||
осложняющихся |
развитием |
Г. |
Г |
– социальная |
болезнь, и, |
|
следовательно, для ее профилактики важны повышение уровня жизни населения и доступность медицинской помощи для всех слоев населения.
Вопросы к экзамену. Хронические расстройства питания.
Классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика.
138
Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Диетотерапия. Использование специальных лечебных продуктов питания. Профилактика.
Глава V. Рахит, нарушение фосфорно-кальциевого обмена
РАХИТ (Р). В настоящее время под Р понимают нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Р является самым частым заболеванием, связанным с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза, у детей 1-го года жизни. Р и гиповитаминоз D это неоднозначные понятия!
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Р включен в раздел болезней эндокринной системы и обмена веществ (шифр Е55.0). При этом не отрицается значение гиповитаминоза D в его развитии.
Развитие костных признаков Р у детей раннего возраста обусловлено быстрыми темпами роста, высокой скоростью моделирования скелета и дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания). Поэтому в настоящее время Р относят к пограничным состояниям.
Эпидемиология. Частота Р у детей остается неизученной в связи с изменениями представлений о характере данной патологии. При исследовании уровня кальцитриола у детей с клиникой Р снижение уровня витамина D в крови было выявлено только у 7,5% обследованных детей. По данным современных авторов Р встречается у детей раннего возраста с частотой от 1,6 до 35%.
Факторы, способствующие развитию Р:
1.Высокие темпы роста и развития детей, повышенная потребность
вминеральных компонентах (особенно у недоношенных детей);
2.Дефицит кальция и фосфатов в пище;
3.Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выделение их с мочой или нарушение утилизации их в кости;
4.Снижение уровня кальция и фосфатов крови при длительном
алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия,
139
обусловленных различными причинами;
5.Экзогенный и эндогенный дефицит витамина D;
6.Сниженная двигательная и опорная нагрузка;
7.Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов - паратгормона и кальцитонина.
Этиология
Фосфорно-кальциевый обмен в организме обусловлен:
1.всасыванием фосфора и кальция в кишечнике;
2.взаимообменом их между кровью и костной тканью;
3.выделением кальция и фосфора из организма – реабсорбция в почечных канальцах.
Все факторы, приводящие к нарушению обмена кальция, частично компенсируются вымыванием кальция из костей в кровь, что приводит
кразвитию остеомаляции или остеопорозов.
Суточная потребность в кальции детей грудного возраста равна 50 мг на 1 кг массы. Важнейшим источником кальция являются молочные продукты. Всасывание кальция в кишечнике зависит не только от его количества в пище, но и от его растворимости, соотношения с фосфором (оптимальное 2:1), присутствия желчных солей, уровня pH (чем более выражена щелочная реакция, тем хуже всасывание). Главным регулятором всасывания кальция является витамин D.
Основная масса (более 90%) кальция и 70% фосфора находится в костях в виде неорганических солей. В течение всей жизни костная ткань находится в постоянном процессе созидания и разрушения, обусловленном взаимодействием трех типов клеток: остеобластов, остеоцитов и остеокластов. Кости активно участвуют в регуляции метаболизма кальция и фосфора, поддерживая их стабильный уровень в крови. При снижении уровня кальция и фосфора крови
(произведение Ca × P является постоянной величиной и равно 4,5-5,0) развивается резорбция кости за счет активации действия остеокластов, что увеличивает поступление в кровь этих ионов; при повышении данного коэффициента происходит избыточное отложение солей в кости.
Половина содержащегося в крови кальция связана с белками плазмы (главным образом с альбумином). Связанный с белками плазмы кальций является резервом для сохранения необходимого уровня ионизированного кальция.
Выделение кальция и фосфора почками идет параллельно содержанию их в крови. При нормальном содержании кальция его выделение с мочой незначительное, при гипокальциемии это
140