характеризуются одинаковым типом дефицита фактора и степенью тяжести в поколении.
Гены, кодирующие факторы VIII и IX, находятся в дистальном отделе длинного плеча Х-хромосомы.
Имеются единичные описания сочетанного первичного снижения активности факторов VIII и IX свертывания крови. Такое состояние обозначается, как сочетанная гемофилия.
Ингибиторная (осложненная) форма Г (ИФГ) регистрируется в 1015% случаев, обусловлена образованием блокирующих антител (ингибитора) к факторам свертывания VIII или IX. ИФГ является грозным осложнением терапии.
Нормальные значения факторов VIII и IX в крови в общей популяции варьирует от 50% до 200%. Нормальный показатель средней активности 100%.
Классификация.
Классификация гемофилии по типам:
-снижение активности ф. VIII – гемофилия А
-снижение активности ф. IX – гемофилия В
-сочетанное снижение активности ф. VIII и ф. IX – сочетанная гемофилия Классификация по тяжести (основана на определение активности ф.
VIII и ф. IX в плазме пациента):
-тяжелая форма – менее 1%
-среднетяжелая форма – 1%-5%
-легкая – более 5% и менее 50%.
Классификация в зависимости от наличия и активности ингибитора:
-неосложненная гемофилия (нет лабораторных признаков ингибитора или ингибитор менее 0,6 БЕ)
-ингибиторная гемофилия:
-низко реагирующий – активность ингибитора никогда не превышала 5 БЕ;
-высоко геагирующий – активность ингибитора хотя бы раз была выше 5 БЕ.
Клинической классификации гемофилии нет.
Патогенез. В генезе Г лежит наследственный дефект синтеза факторов свертывания крови (VIII, IX), в результате чего нарушается I фаза коагуляционного гемостаза, в основном внутренний путь, с образованием кровяной протромбиназы. Тип кровоточивости – гематомный.
Анамнез, клиника. Для Г характерен отягощенный семейный
анамнез в плане кровоточивости по материнской линии и личный
376
анамнез с информацией геморрагических проявлений у пациента.
Основные специфические проявления Г с ведущим геморрагическим синдромом (наиболее информативны при тяжелой и среднетяжелой формах гемофилии):
-геморрагическая экзантема – тип кровоточивости гематомный;
-кровоизлияния в крупные суставы – гемартрозы (75-85%) с последующими деформациями, нарушением подвижности, формированием анкилозов, гипотрофией мышц на стороне пораженного сустава;
-гематомы мягких тканей различных локализаций (20-45%), в т.ч. забрюшинные гематомы (15-20%);
-кровотечения при проведении инвазивных вмешательств (90100%);
-кровотечения при смене и после экстракции зубов (80-90%);
-гематурии (14-20%).
Реже при Г отмечаются:
-кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые) (менее 10%);
-желудочно-кишечные кровотечения (8%);
-кровоизлияния в органы брюшной полости (менее 5%);
-внутричерепные кровоизлияния (менее 5%).
Кровотечения при Г часто «отсроченные» - через 1-4 часа после травмы или механического повреждения, что обусловлено первичной реакцией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в первые 2 часа кровотечения с последующим включением неполноценного коагуляционного звена гемостаза.
Возрастная эволюция клиники Г зависит от степени ее тяжести: в периоде новорожденности наблюдаются кефалогематома, кровоизлияния в области ягодиц при ягодичном предлежании, поздние кровотечения из пупочного канатика. В периоде новорожденности манифестация Г сравнительно редка, вследствие передачи ребенку от матери факторов свертывания при рождении и присутствии тканевого тромбопластина в материнском молоке. На первом году жизни и в дальнейшем кровотечения возникают при прорезывании зубов, травмах уздечки языка, и слизистой полости рта, обрезании крайней плоти и других инвазивных вмешательствах, регистрируются гематомы мягких тканей.
Гемартрозы (самое частое и наиболее специфичное проявление Г) в ассоциации с межмышечными гематомами становятся ведущими симптомами в возрасте от 1 до 8 лет. Гемартрозы носят спонтанный характер (при тяжелой форме) или являются следствием травмы.
377
Острый гемартроз сопровождается признаками воспаления с болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления, увеличением в объеме, локальной гипертермией и гиперемией кожи, иногда флюктуацией сустава. Рецидивирующие гемартрозы приводят к формированию деформирующей артропатии с последующим развитием геморрагически-деструктивных остеоартрозов (анкилозов).
При Г отмечаются кровотечения различной локализации: гематурия чаще встречается у детей старше 5 лет. Причины гематурии чаще связаны с травмой поясничной области, сопровождаются макрогематурией, болями в поясничной области (вплоть до почечной колики).
Желудочно-кишечные кровотечения характерны для детей старшего возраста, чаще связаны с эрозивно-язвенной патологией ЖКТ.
Исследования. Общий анализ крови и мочи; коагулограмма/гемостазиограмма; содержание в крови уровней активности антигена факторов VIII и IX, фактора Виллебранда; рентгенологическое исследование суставов; пренатальная диагностика; группа крови, резус-фактор; биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, сывороточное железо, ОЖСС, сывороточный ферритин).
Необходимо помнить, что у детей первых 6 месяцев активность ф. IX в норме может быть ниже, чем у взрослых, поэтому анализ необходимо повторить после 6-12 месяцев жизни.
Диагноз. Критериями диагноза Г являются:
-отягощенная наследственность (за исключением мутационных форм);
-андротропизм – клиническое проявление патологии у лиц мужского пола;
-гематомный тип кровоточивости отсроченного характера.
Лабораторные исследования:
Коагулограмма/гемостазиограмма выявляет гипокоагуляционный
сдвиг (удлинение времени свертывания крови по Сухаревой или ЛиУайту, при сохранной нормальной длительности кровотечения по Дьюку или Айви; гипокоагуляция по тесту АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и аутокоагуляционному тесту, снижение активности одного из плазменных факторов VIII или IX или XI для уточнения варианта гемофилии, наличие или отсутствие уровня ингибиторов дефицитного фактора).
Рентгенологическое исследование суставов - признаки геморрагически-деструктивных остеоартрозов.
378
Клинико-рентгенологическая классификация геморрагическидеструктивных остеоартрозов:
I стадия (ранняя) - утолщение и уплотнение суставной капсулы, умеренный остеопороз.
II стадия - умеренное сужение суставной щели без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, признаки остеопороза.
III стадия - суставная щель сужена, местами нарушена конгруэнтность суставных поверхностей, появление краевых узур (изъязвлений), деструкция хрящевой ткани с образованием кист, нарастанием остеопороза.
IV стадия - суставы резко деформированы, суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель резко сужена.
V стадия - полная потеря функции сустава, суставная щель плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена соединительной тканью.
Инновационные методы диагностики:
-молекулярно-генетическое обследования с картированием Х- хромосомы и установления дефекта локуса гена, кодирующего синтез соответствующих факторов свертывания.
-пренатальная диагностика: определение антигена факторов VIII
иIX и их свертывающей активности с уточнением кариотипа плода и ДНК из плацентарной ткани путем пункции хориона и раннего амниоцентеза (10-14 неделя гестации); сонография с 15-16 недель гестации; по показаниям пункция пуповины после 17 недель гестации.
Критерии диагноза: активность ф. VIII или ф. IX менее 50%;
нормальная активность других факторов свертывания; отсутствие данных о приобретенном геморрагическом состоянии вследствие появления ингибитора к ф. VIII или ф. IX. Дополнительный критерий (может быть у 1/3-2/3 больных) – наличие в семейном анамнезе геморрагического состояния, наследование которого сцеплено с полом.
Дифференциальный диагноз Г проводят с: тромбоцитопенической пурпурой, наследственными и приобретенными тромбоцитопатиями (см. табл. 1.67).
Лечение. Задачи лечения: своевременная адекватная заместительная терапия, направленная на создание гемостатического потенциала, позволяющая восполнить уровень дефицитного фактора в плазме; предотвращение развития осложнений.
Схема лечения: обязательное лечение: использование концентратов факторов свертывания.
379
Вспомогательное лечение: местная гемостатическая терапия, иммобилизация, физиотерапия, массаж, ЛФК, внутрисуставное введение гидрокортизона по показаниям, хирургическая коррекция.
Показания для госпитализации: опасные или угрожающие жизни кровотечения/кровоизлияния различной локализации, прежде всего в головной и спинной мозг, обширные хирургические вмешательства.
Всемирная организация здравоохранения и Всемирная Федерация гемофилии предлагают следующие виды лечения пациентов с Г: 1. домашнее (в амбулаторных условиях): а) профилактический метод; б) по факту возникновения кровотечения (по требованию); 2. стационарное лечение.
Профилактический метод – наиболее прогрессивный, улучшающий качество жизни. Больные Г получают фактор свертывания крови по бесплатным рецептам. Его целью является поддержание активности дефицитного фактора на уровне 5% и выше от нормы. Лечение начинают в возрасте от 1 до 2 лет, или сразу после возникновения первого гемартроза. Используют концентраты факторов свертывания из расчета 25-40 МЕ/кг 3 раза в неделю при ГА и 2 раза в неделю при ГВ (с учетом периодов полувыведения). Длительность профилактического лечения Г в большинстве случаев пожизненная.
Лечение по факту возникновения кровотечения – препарат вводится сразу после травмы, или при малейших признаках начинающегося кровоизлияния.
Методика расчета дозы факторов VIII/IX определяется по формулам:
Ребенку до года = масса тела (кг) × желаемый уровень (%);
Ребенку после года = масса тела (кг) × желаемый уровень (%)× 0,5.
Расчет необходимой дозы фактора свертывания VIII или IX основан на эмпирических данных о том, что 1 МЕ фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела пациента, повышает содержание фактора VIII в плазме больного на 2%, а 1 МЕ фактора IX повышает содержание фактора IX на 1%. Препараты вводятся внутривенно струйно.
Рекомендуемые дозы VIII/IX факторов в конкретных случаях разные и зависят от клинической ситуации:
а) острый гемартроз, гематома, носовое кровотечение – 10-20 МЕ/кг каждые 12 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ) в течение 2-х суток, затем каждые 24 часа до прекращения кровотечения и исчезновения болей;
380