Материал: Metodicheskoe_posobie_po_pediatrii_bbk

ласти; у доношенных субкортикально и/или кортикально); ДЭГ - признаки гипоперфузии в средней мозговой артерии у

доношенных, и передней мозговой артерии у недоношенных. Увеличение диастолической составляющей скорости кровотока, снижение индекса резистентности.

Церебральная ишемия ΙΙΙ-й степени (тяжелая) развивается после перенесенной внутриутробной гипоксии плода и/или тяжелой перинатальной асфиксии, на фоне ВПС, тяжелых формы СДР, гиповолемического шока и др.

Клиника. В клинической картине прогрессирующая потеря церебральной активности - свыше 10 дней (в первые 12 часов жизни глубокое угнетение или кома, в период с 12-24 кратковременное нарастание уровня бодрствования, с 24-72 часов - нарастание угнетения или кома):

-повторные судороги, возможен эпистатус;

-дисфункция стволовых отделов мозга (нарушения ритма дыхания, зрачковых реакций, глазодвигательные расстройства);

-поза декортикации или децеребрации (зависит от обширности поражения);

-выраженные вегетативно-висцеральные нарушения;

-прогрессирующая внутричерепная гипертензия.

Диагноз. Лабораторные исследование: стойкие метаболические нарушения.

Инструментальные исследования:

НСГ — диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы - характерно для доношенных. Повышение эхогенности перивентрикулярных структур - характерно для недоношенных. Сужение боковых желудочков. В последующем образуются кистозные перивентрикулярные полости (ПВЛ) у недоношенных и появляются признаки атрофии больших полушарий головного мозга с пассивным расширением ликворных пространств.

КТ — снижение плотности мозговой паренхимы, сужение ликворных пространств, мультифокальные кортикальные и субкортикальные очаги пониженной плотности, изменение плотности базальных ганглиев и таламуса — преимущественно у доношенных, перивентрикулярные кистозные полости — у недоношенных (уточнить у рентгенолога).

МРТ — поражения в паренхиме мозга определяются в виде изменения магнитно-резонансного сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях.

471

ДЭГ - паралич магистральных артерий мозга с переходом в стойкую церебральную гипоперфузию. Снижение диастолической скорости кровотока, изменение характера кривой (лизинговый или маятникообразный ее характер). Увеличение индекса резистентности.

Ю. И. Барашнев выделяет 4 клинических варианта гипоксическиишемических изменений у новорожденных.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия низкого перинатального риска (ГИЭ-1)

Выявляемые неврологические изменения носят транзиторный и вполне обратимый характер и не отражаются на последующем постнатальном развитии ребенка. В первые часы после рождения отмечается угнетение, сменяющееся вскоре повышенным возбуждением, более низким порогом рефлекса Моро. Сухожильные рефлексы оживлены, клонус стоп. Большой родничок мягкий, краниальные швы не изменены, хорошо выражен сосательный рефлекс. Появление судорог (что несвойственно этому варианту ГИЭ) свидетельствует о гипогликемии. ЭЭГ в пределах нормы.

гемодинамические расстройства отличаются от нормы. Клинически наступившие изменения мозговой ткани все еще носят транзиторный характер, но продолжительность их обнаружения может достигать 1-2- 3-х недель. В первые 12 часов после рождения новорожденные бывают сонливы или «загружены». Какие-либо усилия вызывают реакцию раздражения. Мышечная гипотония сочетается со снижением спонтанной двигательной активности. У части этих детей в последующем могут обнаруживаться минимальные мозговые дисфункции.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия высокого перинатального риска (ГИЭ-3)

При более длительном и массивном воздействии гипоксии происходят более глубокие нарушения гемодинамики. Мозговой кровоток еще более нарушается. Клиническая симптоматика приобретает все более грубый и стойкий характер. Это может быть связано с худшими условиями кровоснабжения мозга, нарастанием сосудистого отека, появлением мультифокального некроза и очаговых повреждений головного мозга. Особенно важен период между 48 и 72 часами (так называемый критический интервал). В этот период времени может быть два исхода: улучшение или ухудшение. Тяжесть неврологических расстройств может быть связана с нарастающим

472

отеком мозга и появлением судорог. Ухудшение состояния может наступать из-за присоединения вторичной гипонатриемии (недостаток антидиуретического гормона) и гипераммониемии (гипоксическое поражение печени). Появление судорог или длительный ступор ассоциируется с плохим прогнозом. На ЭЭГ – эпилептиформая активность или снижение вольтажа.

В конце 3-х суток могут появиться признаки ухудшения или улучшения состояния. Улучшение состояния характеризуется появлением сознания, нормализацией цикла сон-бодрствование, повышением возбудимости. Рефлекс Моро приходит к норме, судороги урежаются или исчезают, ЭЭГ - нормализуется. На основе этих мозговых расстройств в последующем возникают различные по степени тяжести неврологические дефекты.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, связанная с критическими состояниями (ГИЭ-4)

В основе клинической картины – кома. Дыхание нерегулярное или периодическое. Жизнь сохраняется лишь принудительной вентиляцией легких. В первые 12 часов после рождения характерны апноэ и судороги. Адинамия. Арефлексия. Атония. Эта клиническая картина может быть связана с ишемическим некрозом на границе со спинным мозгом. В течение первых суток может наблюдаться эпистатус, что можно зафиксировать на ЭЭГ. На КТ – церебральные инфаркты. Дисфункция ствола мозга наступает в промежутке 24-72 часа, что приводит к потере зрачкового рефлекса, остановке дыхания. Большинство таких новорожденных погибает в первые сутки жизни, что связано с отеком мозга. У оставшихся в живых в дальнейшем наблюдается грубая психоневрологическая симптоматика в виде задержки психофизического развития и инвалидности с детства.

Восстановительный период гипоксически-ишемического поражения ЦНС продолжается с 1 до 12 месяцев у доношенных и до 2-х лет – у недоношенных. В этом периоде отмечают: синдром гипервозбудимости, судорожный синдром, синдром двигательных нарушений (центральные или периферические парезы, экстрапирамидные или мозжечковые расстройства), гидроцефальный синдром, задержку психомоторного и доречевого развития, нарушение формирования корковых функций.

Лечение, задачи лечения:

Обязательные мероприятия. Основными лечебными мероприятиями до первичной стабилизации состояния больных новорожденных детей являются: мониторинг (динамическая оценка) состояния жизненно важных функций, поддержка адекватной

473

температуры тела, поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких, поддержание адекватного кровообращения, поддержание гомеостаза, профилактика геморрагических осложнений и лечение ранних неонатальных инфекций.

Вспомогательное лечение. Противосудорожная терапия, коррекция КОС, гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, терапия отека мозга, нарушений ликвородинамики.

Лечение острого периода. Судороги, связанные с асфиксией, проявляются в первые 48 часов жизни. Однократные и кратковременные судороги, как правило, не требуют специальной терапии. Антиконвульсанты назначаются при возникновении более трех эпизодов кратковременных судорог в течение 1 часа или при продолжительности эпизода судорог более 3 минут. У детей, находящихся на ИВЛ противосудорожную терапию начинают с введения фенобарбитала внутривенно по 15-20 мг/кг (доза насыщения). При отсутствии фенобарбитала вводят ГОМК по 150-200 мг/кг внутривенно. Для детей без ИВЛ доза ГОМК – 50-100 мг/кг. При неэффективности ГОМК можно использовать диазепам (реланиум) в дозе 0,5 мг/кг. Продолжительность применения антиконвульсантов может быть ограничено острым периодом. Противосудорожные препараты вводят на фоне инфузионной терапии, профилактики гипомагниемии и гипокальциемии. Применение осмодиуретиков при отеке мозга должно быть ограничено т.к. чаще имеет место гипердиагностика этого состояния. Чаще встречается венозный застой, затруднение венозного оттока. Применение вазоактивных и ноотропных препаратов почти всегда необоснованно.

Лечение восстановительного периода

Гидроцефально-гипертензионный синдром. Применяют диакарб, начиная с 20 мг/кг до 80 мг/кг, лазикс.

Судорожный синдром. Фенобарбитал по 10 мг/кг 2-3 раза в день, при некупируемых судорогах добавляют дифенин в той же дозе; финлепсин по 10-40 мг/кг/сутки в 3-4 приема (для детей с различными сроками гестации); вальпроевая кислота по 10-30 мг/кг в сутки в 1-3 приема (для дошкольников); магне В6 по 2-5 мг/кг в сутки, витамин В6

– при устойчивых судорогах.

При тяжелых состояниях показан трентал по 5-10 мг/кг в 2 введения внутривенно капельно; пирацетам по 50-100 мг/кг в 2 введения внутривенно; глиатилин 0,5-1,0 мл в сутки внутривенно или внутримышечно; кортексин по 0,1 мг/кг в сутки внутримышечно; пантогам 10% раствор по 20-40 мг/кг 2 раза в сутки в первой половине дня; фенибут по 10-20 мг/кг в 2 приема при состоянии средней

474

тяжести.

К возрасту 1 месяц в лечение добавляют: актовегин по 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно, энцефабол по 5 мл/сутки, глицин по 10-20 мл/сутки, мультитабс Бэби по 1 мл/сутки, мультитабс-В комплекс по ¼ таблетки 2 раза в день.

В возрасте после 1 месяца, при наличии вегетативных состояний показаны: глиатилин, кортексин, семакс. При наличии васкулитов, гипоталамических дисфункций – аскорутин, 20% раствор элькара. При астеническом синдроме применяют препараты янтарной кислоты, семакс, белитин, мультитабс. При атрофии зрительного нерва – актовегин, пикамилон, витамины группы В. При нейросенсорной тугоухости назначают: глиатилин, кортексин, инстенон, бетасерн, церебрум - композит. При мозжечковой недостаточности показаны: убрегид, оксазил, прозерин, глиатилин, пирацетам, ноотропил, луцетам, гормоны. При нарушении интеллекта – глиатилин, акатинол, цереброл, энцефабол, энербол, церебролизин, церебролизат, кортексин. При лептоменингите, гидроцефальном синдроме с

внутричерепной гипертензией – лидаза, гулизоль, церебрум-композит, тималин, препараты магния, диакарб, фуросемид, верошпирон, гормоны, ангиопротекторы (инстинон, нейромультивит), препараты, способствующие миелинизации (глиатилин, глицин, дибазол, витамины А, Е, В1, В12, нейромультивит).

Показания для госпитализации: тяжелые и средней тяжести варианты заболевания, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, необходимость этапного лечения, декомпенсация по гипертензионногидроцефальному синдрому, судороги, появление очаговой симптоматики.

Осложнения. Последствия асфиксии, проявляющиеся поражением внутренних органов

В исследовании J.M.Perlman и соавт. (1989) показано, что только у 34% детей, родившихся в асфиксии, не было выявлено патологии со стороны внутренних органов. Наиболее часто (в 50% случаев) наблюдалось повреждение почек (острая почечная недостаточность, острый канальцевый некроз, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона), у 25% - поражение сердца, у 23% - патология легких (легочная гипертензия, легочное кровотечение, отек легких, синдром аспирации околоплодных воды), а также ишемическое поражение печение и кишечника с развитием некротизирующего энтероколита.

Острая почечная недостаточность чаще всего развивается вторично при асфиксии или при других заболеваниях ребенка и не

475