Если тромб отрывается, то появляются признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и такое состояние в большинстве случаев оканчивается летально. Нередко развивается инфаркт миокарда или тромбоз сосудов головного мозга (ишемический инсульт). Венозный тромбоз приводит к ампутации нижней конечности и инвалидности.
Этот этап после установления диагноза начинается незамедлительно. Лечение осуществляется как в условиях поликлиники, так и стационара, все зависит от тяжести. Лечить это заболевание может врач хирург или сосудистый хирург. Применяются широко народные средства, но после консультации.
Все усилия лечения должны быть направлены на устранение причины венозного застоя и тромбообразования. Используется консервативное и оперативное, также доказало свою эффективность и лечение народными средствами.
Консервативное лечение предусматривает использование лекарств с целью устранения венозного тромбоза. Направлены эти препараты на кровь, на снижение ее свертываемости, а также расплавление тромба. Применяются они местно в виде мазей, а также уколов и капельниц. Наиболее часто это низкомолекулярные гепарины. Но тут есть риск повышенного кровотечения, поэтому применяются лекарства под контролем свертываемости крови. Пользоваться можно на данном этапе так же народными средствами.
Целью операций является не только лечение, но и профилактика. Перед тем как производить операцию необходимо принимать специальные препараты, а также полный покой, чтобы не спровоцировать отрыв тромба и эмболию. В последнее время оперативные методы стали широко применяться в различных клиниках и с их помощью лечить тромбоз стало проще.
Профилактика венозного тромбоза занимает значение, особенно у всех людей после 40 лет. Так показано потреблять специальные препараты, они относятся к группе аспирина, использовать народные рецепты. Если появляются признаки варикоза, необходимо использовать не только разжижающие средства, но и носить утягивающие чулки или эластичные бинты. После операции лучше как можно быстрее активизироваться и не лежать в постели, чтобы потом с основным заболеванием не пришлось лечить тромбоз. Использовать можно народные рецепты с целью профилактики сгущения и застоя крови.
Значение имеет и диета при тромбозе, ведь некоторые потребляемые человеком продукты могут повысить свертываемость крови. Питание при тромбозе должно быть сбалансированным и включать в рацион овощи, фрукты (особенно арбузы, дыню и ананас), в пищевые продукты нужно добавлять корицу и имбирь. Диета при тромбозе предусматривает ограничение углеводов и жиров. Полностью лучше отказаться от острого и жаренного. Необходим чеснок, артишок, которые действуют как разжижающие средства.
Ограничиваются такие продукты, как горох, фасоль, жирное мясо и рыба. Также продукты в которых содержится витамин С – цитрусовые, смородина, шиповник. Продукты с содержанием витамина К нейтрализируют действие, которое оказывают разжижающие средства. Этот витамин содержат такие продукты как бананы, а также бобовые.
Лечение легкого венозного тромбоза можно производить и народными средствами, но только после консультации врача. Помимо того что применяются разжижающие средства, которыми то собственно и осуществляется профилактика, венозный тромбоз можно лечить и народными средствами. Народные методы используют рыбий жир, различные настои, ванночки, компрессы.
68. Хронический лимфостаз: этиология, патогенез, способы диагностики и лечения;
Лимфостаз (слоновость, лимфедема) — это врожденная или приобретенная гипертрофия кожи, подкожной клетчатки, фасций нижних конечностей, обусловленная лимфостазом с разрастанием соединительной ткани.
Распространенность лимфостаза. Лимфостаз поражает в основном людей трудоспособного возраста. В 95% случаях он локализуется в нижних конечностях, что связано с худшими условиями венозного или лимфатического оттока, а также более частым воздействием на нижние конечности неблагоприятных факторов внешней среды.
В основе развития лимфостаза лежит нарушение оттока непрерывно образующейся в конечности тканевой жидкости. В норме в тканях ног ежедневно синтезируется до 2 л лимфы. Ее накопление и приводит к появлению отека.
Возникновение лимфедемы обусловлено факторами, нарушающими функциональную и морфологическую целостность лимфатических сосудов. Лимфедема полиэтиологична, может быть органического или функционального характера, первичной или вторичной. Причины первичных изменений лимфатической системы во многом неясны. К вторичным причинам слоновости относятся заболевания самой лимфатической системы и патологические процессы, происходящие извне — воспалительные и невоспалительные. Вторичная воспалительная слоновость развивается вследствие воспалительных процессов в коже, подкожной клетчатке, лимфоузлах и сосудах (рожистое воспаление, панникулиты, фурункулы, абсцессы, флегмоны, лимфангииты или лимфадениты). Вторичный лимфостаз невоспалительного происхождения обусловлена проникающими или непроникающими ранениями лимфатической системы, ее облучением, опухолевыми инвазиями. Функциональные изменения связаны с нарушением тонуса лимфатических сосудов при ранениях ЦНС, раздражении симпатической нервной системы и т. д.
Нарушение тока лимфы приводит к повышению внутрилимфатического давления, которое в норме составляет 2-10 мм рт. ст. Это снижает резорбционную способность лимфатической системы. В тканях накапливается большое количество жидкости и белка. Белки распадаются и перерождаются в фибриновые волокна. В дальнейшем в измененную ткань проникают фибробласты с формированием коллагеновых волокон. Одновременно происходят грубые изменения в клетках основного вещества соединительной ткани.
Фиброзная перестройка при лимфостазе захватывает кожу, подкожно- жировой слой, фасции, мышцы, стенку артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Увеличение отека, а вместе с этим и соединительной ткани ухудшает лимфо- и гемодинамику, и решает окислительные процессы. В тканях накапливаются продукты обмена веществ, нарастает гипоксия. Ослабевает движение лимфоцитов и макрофагов, что значительно снижает внешний иммунитет к инфекциям.
В результате происходящих при лимфостазе процессов в начале в дистальных, а позже и в проксимальных отделах конечностей появляется мягкий пастозный отек. При усилении отека кожа становится ригидной, легко ранимой, Постепенно развиваются хронические заболевания мягких тканей и появляются трофические расстройства. Прогрессирование лимфедемы приводит к значительной деформации конечности.
Хронический лимфостаз подразделяется:
По этиологии:
1) первичная лимфедема:
а) врожденная, обусловленная гипоплазией: лимфатических узлов (проксимальный тип); лимфатических сосудов (дистальный тип — синдром Мейге, синдром Милроя)
б) идиопатическая (гиперплазия лимфатических путей, недостаточность клапанов, лимфангиэктазии);
2) вторичная лимфедема: а) воспалительного происхождения; б) невоспалительного происхождения.
По характеру клинического течения лимфостаза: стадии лимфедемы и фибредемы; по типам клинического течения лимфостаза: стабильный, медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий.
По срокам существования лимфостаза: острая, латентная, переходная (интерминентная) и хроническая стадии слоновости,
3) По степени отека и деформации конечности: I степень — отек, деформация стопы; II степень — распространение процесса на стопу и голень; III степень — поражение стопы, голени, бедра; IV степень — поражение стопы, голени, бедра в сочетании с трофическими нарушениями (трещины, папилломатоз, лимфорея).
Хронический лимфостаз нижних конечностей имеет хотя и разнообразные, но достаточно типичные клинические проявления. Ведущим симптомом слоновости является отек. При врожденном хроническом лимфостазе отек нижних конечностей отмечается с рождения или развивается в первой — второй декадах жизни. Однако у больных с синдромом Милроя, кроме симметричного отека, на коже наблюдаются мелкиегемангиомы. Синдром Мейге характеризуется семейным признаком развития слоновости у женщин и передается по рецессивному типу. Отек возникает в подростковом возрасте. Для первичной лимфангиэктазии, обусловленной врожденной диффузной или сегментарной слабостью стенки и недостаточностью клапанов лимфатических сосудов, характерно появление отека во второй декаде жизни. Идиопатическая слоновость проявляется без видимых причин, чаще у женщин до 20 лет.
Вторичный лимфостаз является следствием перенесенных воспалительных заболеваний, травматических и радиационных воздействий.
В первой стадии (стадии лимфедемы) всех форм хронического лимфостаза вначале появляется мягкий, безболезненный отек у пальцев, на тыле стопы, в области голеностопного сустава. После ночного отдыха отек исчезает. На протяжении долгих лет отек локализуется только на стопе или голени.
Подошвенная поверхность стоп, как правило, изменяется незначительно. У большинства пациентов наблюдается плоскостопие. Реже встречается нисходящая форма слоновости, когда процесс с бедра распространяется на голень и стопу. Кожа при лимфедеме становится более гладкой, несколько пастозной, легко собирается в складку. После надавливания пальцем на ней образуется медленно исчезающая ямка. Функция конечности не страдает. Некоторые больные отмечают боль тупого характера, чувство тяжести и распирания в конечности при ходьбе, длительном пребывании на ногах. Боль уменьшается при возвышенном положении ног. Одновременно отечные ткани становятся более мягкими.
Для фибредемы (вторая стадия лимфостаза) характерно наличие выраженного стойкого отека в дистальных и проксимальных отделах конечности, ее увеличение в объеме вплоть до значительной деформации. Ткани конечности становятся более плотными. Кожа спаивается с подлежащими тканями, не собирается в складку и по своему виду напоминает корку апельсина. Однако на уровне суставов кожа в поперечных складках не изменяется. Функция суставов не страдает даже при самых тяжелых вариантах течения слоновости.
Постепенно при лимфостазе возникают трофические расстройства, прежде всего на стопе в виде гиперкератоза и гиперпигментации кожи, бородавчатых разрастаний, воспалительных инфильтратов, трещин, а иногда и трофических язв с обильным истечением лимфы. Лимфорея значительно отягощает течение заболевания, усиливает мацерацию, гиперпигмеитацию кожи. В ряде случав наблюдается ретроградный ток хилезной жидкости (хилюс- рефлюкс), что может сопровождаться ее выделением из лимфангиэктазии на бедре и с мочой. Ретроградный ток хилезной жидкости при слоновости объясняется наличием врожденных или приобретенных связей между лимфатическими сосудами нижних конечностей и различными органами.
Течение хронического лимфостаза часто осложняется рожистым воспалением, лимфосаркомой. Каждая атака рожистого воспаления усугубляет фиброиндуративные изменения тканей, способствуя увеличению отека.Лимфосаркома возникает у 1 — 10 % больных лимфедемой в сроки от 9 до 14 лет с момента заболевания. Первыми проявлениями саркоматозной перестройки тканей является образование на коже больной ноги синеватых, болезненных геморрагических пятен. В последующем происходит генерализация процесса со смертельным исходом в течение 1 — 2 лет.
В большинстве случаев диагностика хронического лимфостаза трудностей не представляет. О наличие лимфостаза свидетельствуют: медленное развитие и односторонняя локализация отека; исчезновение отека в горизонтальном положении в начальных стадиях заболевания и его уменьшение при длительных сроках лимфедемы; утолщение кожи и подкожной клетчатки; ограничение сменяемости кожи по отношений к подлежащим тканям; отсутствие ямки после надавливания на кожу; плотный диффузный отек, более выраженный в дистальных отделах конечности; гиперкератоз, гиперпигментация и папилломатоз кожи стопы; отсутствие увеличения регионарных лимфатических узлов, болевого синдрома и удлинения конечности, расширения подкожных вен; сохранение функции суставов и мышц.
Наличие лимфостаза подтверждают результаты специальных методов исследованиям: лимфографии (скопии), КТ, флебографии (скопии). Не исключается значимость и других методов оценки гемодинамики в конечности.
Наиболее широкое распространение получила модифицированная методика прямой лимфографии (скопии) Кинмонта — тыльной, наружнолодыжечной, внутреннелодыжечной или двухколлекторной. При выполнении тыльной лимфографии (скопии) вначале внутрикожно в первый межпальцевый промежуток вводится 0,8 — 1 мл 0,5 раствора синьки Эванса (индигокармин). Предварительно место инъекции препарата анестезируется новокаином. Спустя 5-20 мин под местной анестезией на 3 см проксимальнее области введения красителя производится поперечный разрез кожи длиной 2 см и выделяется один из лимфатических сосудов. Для лучшего контрастирования лимфатических путей место инъекции красителя массируется с одновременным прижатием кожи выше разреза. Один из лимфатических сосудов, диаметр которого оказывается равным не менее 0,5 мм, пунктируется тонкой иглой. Затем в сосуд медленно вводится 20 мл 0,25 — 0,5% новокаина и под давлением специальным инъектором или вручную — 3 — 10 мл раствора водорастворимого или 7 — 30 мл масляного контрастного препарата, Водорастворимые контрастные вещества инъецируются со скоростью 1 мл в 1 мин, а масляные — 1 мл за 15 мин. Через 3-5 мин после окончания введения водорастворимых и через 15-20 мин — масляных препаратов выполняются рентгенограммы лимфатических сосудов голени и бедра.
В случае проведения наружнолодыжечной лимфографии краситель вводится на 3 см ниже и позади наружной лодыжки. Кожа рассекается на 3 — 4 см выше лодыжки или на ее уровне ближе к ахиллову сухожилию.
При внутреннелодыжечной лимфографии краситель инъецируется на внутренней поверхности пятки на 5 см ниже и позади внутренней лодыжки. Лимфатические сосуды выделяются на 1 — 2 см выше и позади медиальной лодыжки.
Двухколлекторная лимфография представляет собой последовательное или одновременное сочетание нескольких способов контрастирования лимфатических сосудов.
При лимфографии у лиц с первичными формами лимфостаза определяются гипоплазия и варикоз лимфатических сосудов, ретроградный ход контрастного вещества. Рентгенологическими признаками вторичной слоновости являются: увеличение количества и разный диаметр лимфатических сосудов; раскрытие коллатералей; ретроградное заполнение мелких, второстепенных сосудов; обратный кожный, периваскулярный и периневральный ток. В ряде случаев наблюдаются разрыв и выход контрастного вещества в окружающие ткани.
Наиболее часто проводится между первичной и вторичной лимфедемой, а также заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину: отечно-болевой формой посттромбофлебитического синдрома, синдромом Паркса- Вебера — Рубашова, Клиппеля — Треноне, гемангиомой, ожирением, опухолевыми заболеваниями конечностей, метастатическими и травматическими поражениями лимфатических путей, истерическими отеками, нейрофиброматозом, заболеваниями сердца, почек, эритромелалгией.
Больные со слоновостью подлежат консервативному или оперативному лечению. Консервативное лечение лимфостаза показано на ранних стадиях при отсутствии выраженных изменений тканей. Комплекс проводимых мероприятий при лимфостазе направлен на уменьшение образования лимфы, улучшение лимфоциркуляции, отведение макромолекулярных веществ из тканей, предупреждение фиброзной перестройки и усиление регенерации.
Для уменьшения образования лимфы, улучшения лимфоциркуляции рекомендуется эластическое бинтование конечностей или ношение эластичного чулка. Показаны возвышенное положение ног в покое, рациональное трудоустройство, массаж, ЛФК, физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение, диетотерапия, направленная на снижение массы тела. Целесообразно устранение действия высоких температур. Значительному ускорению лимфообращения способствуют препараты, улучшающие лимфовенозную гемодинамику ( детралекс, венорутон форте, троксевазин, гинкор форте и др.), периферическое кровообращение (теоникол, но-шпа и др.) микроциркуляцию (трентал, флексетал и др.), обладающие лимфокинетическим действием (бензопирены, никотиновая кислота и др.). Эффективны наружная компрессионная терапия больной конечности с применением различных устройств, а также симпатическая блокада. Компрессионная аппаратная терапия проводится в двух вариантах: 1) волнообразного массажа конечности по направлению от периферии в проксимальном направлении путем последовательного заполнения воздухом пневматических манжет, надетых на всю конечность; 2) одномоментного сдавления конечности на всем протяжении. В качестве устройств для наружной компрессионной терапии при лимфостазе используются интермиттирующий пневмомассажер конечности (ИПМК-1 и др.), универсальные пневмомассажеры АПК-2, АПМ-3, аппараты АПКУ-03, «Лимфапресс», «Флоутрон» и др. Наиболее физиологическим давлением наружной компрессии считается 80 — 120 мм вод. ст. Компрессии конечностей осуществляются по нескольку раз в день, на различный промежуток времени, что зависит от степени выраженной и лимфедемы.
Блокада сосудосуживающих волокон симпатической нервной системы, проходящих в периартериалыюм сплетении вдоль бедренной артерии, ликвидирует их суживающий эффект на лимфатическое русло на срок от 2 до 3 месяцев, одновременно способствуя раскрытию лимфатических коллатералей.
Для усиления выведения макромолекулярных веществ из тканей больной конечности при лимфостазе применяются препараты, обладающие способностью расщеплять молекулы белка на простейшие фрагменты (с молекулярной массой менее чем 10 тыс,), после чего они поступают в венозное русло или захватываются макро- фагами. К этой группе препаратов относятся кумарин и троксерутин. Предупреждению фиброзной перестройки тканей и усилению регенерации способствуют вещества, улучшающие трофику тканей (витамины группы В, аскорбиновая кислота и др.), биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело и др.), десенсибилизирующие препараты, лекарственные препараты с неспецифическим противовоспалительным (реопирин, бутадион и др.) и фибринолитическим (гиалуронидаза и др.) действием.
Все многочисленные варианты операций, применяемых в лечении лимфостаза, подразделяются на четыре группы: лимфангиоэктомии (дермолипофасциэктомии, резекционные), липосакция, лимфовенозное шунтирование (лимфодренирующие) и их сочетание (комбинированные).
Лимфангиоэктомии при лимфостазе показаны при выраженных фиброзных изменениях тканей, ведущих к прогрессирующему увеличению конечности, сопровождающихся частыми рецидивами рожистого воспаления и значительно ограничивающих трудоспособность больных, т.е. в стадии фибредемы. Сущность данных операций заключается: 1) в одномоментном или поэтапном, сегментарном или протяженном радикальном удалении измененной подкожной клетчатки, а при необходимости и фасции вместе с пораженными лимфатическими сосудами; 2) в закрытии раневой поверхности: а) свободным кожным трансплантатом, взятым с больной конечности или со здоровых областей; б) лоскутом кожи на ножке (при небольших дефектах кожи).