а шейный остеохондроз, вызыва­ющий постоянные ирритации со спазмом лестничных мышц и приво­дящий к дистрофическим, фиброз­ным изменениям в них;

▲ травма грудной клетки с после­дующими дистрофическими и деге­неративными изменениями малой грудной мышцы, особенно в области прикрепления ее сухожильной части к клювовидному отростку лопатки.

К профессиональным факторам компрессии относятся:

• гипертрофия лестничных и ма­лых грудных мышц у спортсменов и лиц физического труда;

• постоянное ношение тяжести на плечах с отведением плечевого поя­са (ношение рюкзака), приводящее к уменьшению ключично-реберного пространства;

• все виды работ, связанные с длительным пребыванием в положе­нии с поднятыми руками (малярные, слесарные, преподавание).

Существуют различные точки зре­ния на патогенез изменений артерии при компрессионном синдроме пле­чевого пояса. Известна теория пер­вичного раздражения и изменения симпатических нервов плечевого сплетения, в результате которых про­исходят спазм артерии, нарушение питания с последующими органичес­кими изменениями ее стенки. Сто-

410

ронники другой теории считают, что при компрессионном синдроме воз­никает непосредственное поврежде­ние сосудистой стенки, хотя меха­низм его недостаточно ясен. Бес­спорным является участие нервных механизмов в патогенезе компресси­онного синдрома. Подтверждением изменений нервов является наличие у больных нервных расстройств, ко­торые нередко сохраняются продол­жительное время после операции.

Клиническая картина различных вариантов синдрома компрессии со­судисто-нервного пучка при выходе его из грудной клетки зависит от места компрессии и превалирования артериального, венозного или невро­логического компонента.

Артериальная недостаточность имеет различный генез: первичное раздражение симпатических нервов плечевого сплетения вызывает спас­тическое состояние дистального пе­риферического русла (синдром Рей-но). Спазм распространяется на vasa vasoram артерии, что приводит к дис­трофической дегенерации ее стенки, развитию травматического артериита с утолщением стенок и стенозирова-нием просвета подключичной арте­рии. Турбулентный характер кровото­ка, пристеночный тромбоз в артерии нередко сопровождаются эмболиями в периферическое русло, реже возни­кает острый тромбоз артерии в месте прогрессирующего стеноза. Микро­эмболии вначале вызывают лишь ос­трую ишемию отдельных пальцев, повышенную чувствительность к хо­лоду и изменениям температуры, а также умеренные трофические рас­стройства. При повторных эмболиях возможны окклюзия и тромбоз арте­рий предплечья, острая ишемия верх­них конечностей вплоть до гангрены пальцев. Аномалия костных и сухо­жильных образований в межлест­ничном и реберно-ключичном про­странстве может быть асимптомной до момента травмы плеча, руки, шеи, грудной клетки, переохлаждения, воспалительного процесса в области

плечевого сплетения, провоцирую­щих мышечный спазм. Болевой син­дром приводит к еще более выражен­ному спазму; так замыкается пороч­ный круг.

Неврологические расстройства про­являются чувствительными и двига­тельными нарушениями в виде боли, парестезии, онемения конечности, снижения кожной чувствительности, ослабления силы мышц, атрофии мяг­ких тканей кисти и предплечья. Боль различной интенсивности обычно бы­вает во всей руке и в области надпле-чья и является одним из основных симптомов компрессионного синд­рома. Нарушение чувствительности превалирует по локтевой или луче­вой стороне кисти и предплечья. Си-нюшность и влажность кожи, трофи­ческие изменения в области кончиков пальцев также обусловлены раздра­жением симпатических нервов.

Диагностика нейроваскулярного синдрома основана на выявлении описанных выше неврологических, сосудистых симптомов и локальных признаков сдавления сосудисто-нер­вного пучка в области шеи или пле­чевого пояса.

При расспросе больных обращают внимание на боль и парестезии, их интенсивность, зону распростране­ния, изменение их характера при по­вороте головы, движении рук, ноше­нии на плечах тяжести и положении во сне. При внешнем осмотре следует обращать внимание на форму шеи, наклон головы, наличие сколиоза или лордоза. Важное значение имеют припухлость надключичной ямки, отек кистей и состояние мышечного тонуса. Исследование пульса и сосу­дистых шумов на верхних конечнос­тях при определенном их положении (функциональные пробы) представ­ляют ценные данные для диагностики и определения причины компрессии. Помимо общеклинического иссле­дования больных с нейроваскуляр-ными синдромами, в специальный комплекс обследования в настоящее время входят ультразвуковое и рент-

411

геноконтрастное исследование сосу­дов при различных положениях ко­нечности, рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки.

Рентгенологическое обследование больных позволяет выявить костные аномалии:

• апофизомегалию VII шейного позвонка;

• шейные ребра II—III—IV сте­пени;

• неправильно сросшиеся перело­мы ключицы;

• аномалии ребер.

Если ранее костные аномалии идентифицировались с компресси­онным синдромом, то в последние годы доказано, что отсутствие кост­ных аномалий еще не свидетельству­ет об отсутствии компрессии, так как сдавление плечевого сплетения и со­судов возможно за счет фибромуску-лярных тканей. Эти аномально рас­положенные образования может ви­деть только оперирующий хирург, причем только тогда, когда он целе­направленно ищет причину комп­рессии.

Функциональные методы исследо­вания можно применять как в обыч­ном положении, так и при проведе­нии диагностических проб. Инфор­мативны ультразвуковая допплеро-графия, объемная сфигмография верхних конечностей, позволяющие определить состояние магистраль­ных сосудов верхних конечностей. Дополнительную информацию мож­но получить при чрескожном изме­рении напряжения кислорода, тер­мометрии и термографии.

Заключительным методом диагнос­тики является рентгеноконтрастная ангиография, позволяющая оценить состояние сосудистого русла верхних конечностей. Методом выбора явля­ется трансфеморальная методика Сельдингера с контрастированием дуги аорты и (по показаниям) селек­тивной ангиографией подключич­ных артерий. Важной особенностью ангиографии является проведение

исследования при обычном положе­нии руки и в сочетании с диагности­ческими пробами.

Синдром шейного ребра. Шейное ребро встречается в 0,5—4 % случаев, однако синдром компрессии возни­кает только у 10 % этих больных, в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Наблюдаются различные варианты развития шейного ребра — от малого до хорошо развитого рудиментарно­го отростка. В зависимости от вели­чины выделяют 4 степени шейных ребер (В.А.Грубер):

• I степень — шейное ребро не выходит за пределы поперечного от­росткаI грудного позвонка;

• II степень — ребро выходит за пределы поперечного отросткаI груд­ного позвонка, но не доходит до хря­щевой частиI грудного позвонка;

• III степень — ребро доходит до грудины, соединяясь с ним при по­мощи связок;

• IV степень — шейное ребро сформировано наподобие грудных ребер и непосредственно соединено с грудиной.

Дополнительное шейное ребро мо­жет соединяться с I ребром, образуя сустав или соединительнотканное сра­щение непосредственно в месте пред-лежания к ребру подключичной арте­рии (рис. 7.85). Чаще (у 70 % больных) наблюдается двустороннее пораже­ние. Компрессия сосудов обычно воз­никает при наличии длинного ребра, соединяющегося непосредственно или посредством соединительноткан­ного тяжа сI ребром, в результате че­го возникают перегиб и сдавление артерии и нижнего края плечевого сплетения, особенно во время вдоха. В патогенезе компрессии при нали­чии шейного ребра важную роль игра­ет также передняя лестничная мышца. Учитывая анатомическое располо­жение сосудов и нервного сплете­ния, при наличии короткого шейно­го ребра сдавления артерии может не быть, но обычно имеется компрес­сия плечевого сплетения. Этим объ­ясняется то, что признаки сдавления

В начальном периоде клиническая симптоматика слабо выражена. При прогрессировании заболевания нев­рологические нарушения характери­зуются в основном болевым синдро­мом. Боль локализуется в области шеи и надплечья, иррадиирует по плечевой поверхности руки вплоть до кисти. Характер боли разнообраз­ный: ноющая, ломящая, редко ин­тенсивная, носящая каузалгический характер, усиливается при движении шеи, головы, рук, туловища. Ирра­диация боли может быть разнообраз­ной — в лопатку, грудные мышцы, сосцевидный отросток, затылочную часть головы. Головная боль часто носит характер мигрени и обычно не поддается консервативному лече­нию. Наряду с болевым синдромом вначале наблюдаются преходящие парестезии кисти, чаще в области IV—V пальцев. Постепенно появля­ются онемение, слабость во всей руке, быстрая утомляемость, уменьшается объем движений в пальцах. Возника­ют основные признаки компрессии — нарастание симптоматики при лю­бых движениях, сопровождающихся сокращением или напряжением шейных или плечевых мышц (работа

или сон с поднятой рукой, поднятие тяжелых предметов, воздействие хо­лода на область шеи или плеча). Ха­рактерные симптомы — ограничение движения рук, головы, шеи, вегета­тивные расстройства (гипергидроз кожи рук, их отечность). Только при полном физическом или эмоцио­нальном покое (релаксация), воз­действии горячих компрессов и мас­саже наступает облегчение, однако рецидив может возникнуть даже при обычных движениях. Шейное ребро обнаруживается визуально или паль-паторно в заднем шейном треуголь­нике. О наличии шейного ребра мо­гут свидетельствовать и некоторые внешние конституциональные осо­бенности: конусообразная толстая шея, утолщение ее переднезаднего диаметра, низко опущенные плечи, являющиеся как бы продолжением шеи.

Проба Адсона [Adson, 1951] позво­ляет получить ценную информацию для диагностики данного вида комп­рессии. В положении больного сидя определяют пульсацию на лучевой ар­терии и одновременно аускультируют надключичную область (рис. 7.86, а). Затем больному предлагают сделать глубокий вдох, запрокинуть голову и наклонить ее в сторону больной ко­нечности (рис. 7.86, б).

Оперативное лечение. Техника ре­зекции шейного ребра (рис. 7.88): положение больного — на спине с валиком под лопатками. Голова по­вернута в противоположную сторо­ну. Разрез проводят над ключицей от грудиноключичного сочленения на протяжении ключицы. Пересекают подкожную мышцу, поверхностную фасцию и среднюю фасцию шеи, а также ключичную ножку киватель-ной мышцы несколько выше ключи­цы. Пересекают поперечную вену шеи или наружную яремную вену иm.omohyoideus, разделяют клетчатку в латеральном треугольнике шеи и в глубине медиальной части его кзади от кивательной мышцы обнажают переднюю лестничную мышцу, ко­торую косо пересекают. После выде­ления и отведения диафрагмального нерва в пределах раны мобилизуют подключичную артерию. Шейное ребро обычно располагается в глуби­не раны под артерией. Для доступа к нему необходимо отвести артерию и медиальный край плечевого спле­тения, которое располагается в наружной части латерального треу­гольника. Рассекают соединитель­нотканное (или костное) сращение шейного ребра с I ребром и резеци­руют шейное ребро вместе с надкост­ницей вплоть до поперечного отрос­тка. Тщательно исследуют артерию. При выраженных органических из­менениях ее стенки выполняют ре­конструктивную операцию.

Реберно-ключичный синдром. Сдав-ление подключичных сосудов и не­рвных стволов возникает при нали­чии широкого I ребра и высоком его

стоянии, особенно в положении с опущенной и отведенной кзади вер­хней конечностью (рис. 7.89). Опре­деленное значение может иметь фи­зиологическое опущение плечевого пояса. Причина сдавления плечевого сплетения нередко заключается в строении самого сплетения. Если оно образуется из верхних грудных сегментов спинного мозга, то ниж­ний его ствол дугообразно перегиба­ется через ребро, что приводит к раз­дражению сплетения и вторичным изменениям подключичной артерии.

66. Посттромбофлебитический синдром: патогенез, клиника, степени венозной недостаточности, способы диагностики и лечения, профилактика;

Посттромбофлебитический синдром (сокращено ПТФС) – это тяжело поддающаяся лечению, хроническая венозная патология, которая вызвана глубоким тромбозом вен нижних конечностей. Это осложнение встречается по разным оценкам у 5-28% больных с венозной патологией и выражено трофическими нарушениями кожи, явными отеками и вторичным варикозом.

Причины развития синдрома Главной первопричиной развития посттромбофлебитического синдрома является тромб, формирующийся в глубоких венах. В тяжелых формах сосуд полностью закупоривается, и наступает полная непроходимость вены. Примерно через 14-20 дней после формирования тромба он начинает рассасываться, а на стенки вены образовывается соединительная ткань. В результате вена теряет клапанный аппарат и делается похожей на трубку, повышается внутривенозное давление и нарушается кровообращение в ноге. В девяти из десяти случаев данные необратимые изменения оказывают свое отрицательное влияние на лимфосистему и максимум через шесть лет приводят к ПТФС. Появляются экземы на коже, склерозирование подкожной клетчатки. При дальнейшем осложнении формируются трофические язвы.

Симптомы и признаки разных форм синдрома Человек, заметивший у себя нижеперечисленные симптомы должен безотлагательно обратиться за медицинской помощью: на ногах появились бугорки на венах или сосудистые звездочки; есть сильные и длительные отеки нижних конечностей; ноги быстро устают, в них ощущается тяжесть; бывают судороги; снизилась чувствительность конечностей; после ходьбы или стояния ноги немеют; в дальнейшем отеки усиливаются, сначала припухает голень, потом остальная часть ноги; кожа может потемнеть, покрыться пятнами; у каждого десятого больного образуются трофические язвы. По наличию и выраженности симптомов посттромбофлебитический синдром протекает в таких формах, которые могут сменять одна другую: варикозная; отечно-болевая; язвенная; смешанная. Диагностический подход Чтобы диагностировать синдром, необходим осмотр больного, проведение проб Пратта, Дельбе-Пертеса и др., ультразвуковое исследование. Особенно УЗИ позволяет определить степень поражения вены, увидеть локализацию тромба, непроходимость вены, работоспособность клапана и оценить, как функционирует сосуд. Если на этом этапе будет выявлено поражение бедренных или подвздошных вен, то будет нужна тазовая флебография. По решению врача может быть назначена плетизмография. Методы лечения ПТФС и сопутствующая ему венозная недостаточность не поддается стопроцентному излечению. Основной целью лечения выступает замедление развития патологии и облегчение состояния больного. Для этого применяются такие методы лечения как: компрессионная терапия – ношение специального белья и бинтование ноги эластичными бинтами; коррекция образа жизни – отказ от вредных привычек, нормальное питание, двигательная активность; медикаментозная терапия – прием противовоспалительных и препаратов, улучшающих состояние вен, препятствующих появлению новых тромбов; местное лечение – использование мазей, гелей и кремов, которые заживляют язвы; физиотерапия – нормализует кровообращение в ноге, улучшает кожный обмен веществ; хирургическое вмешательство – проводится с целью удаления тромбов и предотвращения «расползания» патологии на другие вены. Радикальная хирургия применяется в большинстве случаев посттромбофлебитического синдрома. Одна консервативная терапия применяется только при положительной динамике заболевания, или если у больного серьезные противопоказания к оперативному вмешательству. Рассмотрим подробнее некоторые подробности лечения.

67. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: клиника, дифференциальная диагностика, способы лечения, илеофеморальный тромбоз – профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии;

Среди заболеваний сосудов нередко встречается тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Заболевание настолько коварно, что может стать причиной инвалидности, а нередко лишает жизни. Главное своевременно распознать его и обратится на прием к хирургу, который сможет принять адекватные меры.

Но для того что бы предпринимать те или иные шаги необходимо разобраться, что такое тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Причиной этой патологии является нарушенная свертываемость, при этом кровь сгущается и сворачивается в просвете сосуда. Тромб перекрывает просвет сосудов и тем самым развивается тромбоз, симптомы которого различны при остром и хроническом варианте.

Почему развивается

Причиной того, что развивается венозный тромбоз, является «триада Вирхова». В это понятие входит повреждение сосудистой стенки, замедленный кровоток и повышенная свертываемость. Есть также факторы риска тромбоза сосудов ног, к ним относятся:

• пожилой возраст человека;

• беременность и роды (риск того, что разовьется сосудистый тромбоз нижних конечностей, возрастает после операции кесарева сечения);

• травматические переломы крупных костей;

• операции на полостях и суставах (коленный, тазобедренный);

• лишняя масса тела;

• табакокурение;

• перелеты в течение длительного времени;

• препараты, которые влияют на кровь, в частности повышающие ее свертываемость.

• Симптомы тромбоза ног могут возникнуть, если человек длительное время пребывает в лежачем состоянии. При этом кровь начинает застаиваться, нарушается тонус стенки сосудов и как следствие развивается тромбоз. Симптомы тромбоза и венозного застоя могут появиться и у молодых людей, которые на протяжении длительного времени стояли или сидели. К примеру, при работе за компьютером или длительном авиа перелете или нахождении за рулем.

• Симптоматика

• Признаки тромбоза могут быть самые разнообразные, все зависит от места поражения. Так при операциях на органах малого таза или застое крови можно встретить илеофеморальный тромбоз (закупорка сосудов таза и верхнего участка бедра). Даже если венозный тромбоз развивается ниже симптоматика одна, и развивается она ниже места закупорки.

• Человека беспокоит боль, при хроническом тромбозе она постоянная, а вот если развивается острый тромбоз, она нестерпима. Илеофеморальный тромбоз, как и более нижняя локализация тромба приводят к отекам конечности. При хроническом варианте он незначителен, появляется периодически или держится постоянно. Острый процесс приводит к сильным отекам, кожа может быть напряжена. Изменяется цвет кожных покровов, при хроническом процессе это синюшность, покраснение. Острый приводит к тому, что кожа синяя, нередко может быть красной. Присоединяется чувство жара, тяжести в ногах, а также боль в области икроножных мышц.

• Часто венозный тромбоз не имеет ярких проявлений и становится причиной смерти человека. Происходит это за счет того что компенсация происходит за счет более поверхностных сосудов, а тромб, тем временем, может оторваться и закупорить жизненно важные сосуды. Чем выше располагается тромб, тем больше риск того что он может оторваться.

Диагностика

Даже если есть подозрения на затруднение венозного кровотока и симптомы подтверждают это, необходимо обследоваться. Методы исследования сосудов представлены большим количеством вариантов, наиболее часто применяется УЗИ. Нередко применяются рентгенологическое исследование, при котором вводятся специальные контрастные препараты и производятся снимки.

Если симптомы и предыдущие методики вызывают сомнения, используется КТ или МРТ сканирование сосудов, они точно развеют все сомнения по поводу наличия или отсутствия венозного тромбоза. В крови, если есть венозный тромбоз, повышается уровень Д-димера. Используется широко и дуплексное сканировании сосудов.

В случае если тромб полностью перекрывает просвет сосуда, кровь не поступает через него, то риска его отрыва нет. Есть также пристеночные тромбы, они плотно расположены на стенке, а вот если его головка свободно колеблется в просвете сосудов, он может оторваться и вызвать симптомы тромбоза в любом участке тела.