Для экстракорполального кровообращения,обеспечивающим проведение искусcтвенного кровообращения для взрослой категории больных операционные укомплектованы аппаратами искусcтвенного кровообращения Jjоstra HL 20. Искусственное кровообращение (ИК)- метод временной полной замены насосной функции сердца и газообменной функции лекких с помощью механических насосов. ИК-метод, позволяющий отвести венозную кровь от сердца, удалить углекислый газ, насытить кровь кислородом и вернуть в аотру. При ИК полностью прекращается кровоток в сердце и большая часть кровотока через легкие.
Аппарат ИК последовательно соединен с системным кровообращением и обеспечивает газообмен и перфузию.
Работа с АИК- это сложный процесс, требующий непрерывного внимания высококвалифицированных специалистов: перфузиолога и перфузиста. Наладить оптимальный режим работы можно только при тесном взаимодействии кардоихирургов, анестезиолога и перфузиолога.
АИК -состоит из венозного резервуара, оксигенатора, теплообменника, главного артериального насоса, артериальный фильтр. Так же АИК снабжен отдельными вспомогательными насосами,которые предназначены для забора крови из раны(кардиотомный насос), дренажа ЛЖ, кардиоплегии. Помимо этого используют дополнительные фильтры, тревожную сигнализацию, а также встроенные мониторы давления и температуры. Перед началом применения АИК заправляют раствором (перфузат) в котором не должно быть пузырьков воздуха. Обычно используют сбалансированный солевой раствор, но в него часто добавляют другие компоненты (коллоиды, маннитол, гепарин, гидрокарбонат натрия калия хлорид). Канюляция -это критический момент в ходе налаживания ИК. Обычно сначала канюлируют аотру, потому что канюляция вен способна привести к генодинамическим нарушениям. Кроме того через аортальную канюлю при необходимости можно быстро выполнить инфузию. Перед началом ИК из канюли полностью удаляют все пузырьки воздуха и проверяют адекватность обратного тока крови из артерии в артериальную магистраль. Если не удалить все пузырьки, возникнет воздушная эмболия коронарных и церебральных артерий. В правое предсердие устанавливают одну или две венозные канюли. При операциях на открытом сердце устанавливают отдельные канюли для полых вен. Начинать ИК можно когда канюли правильно установлены и зафиксированы, перфузиолог готов к работе.
При полном ИК сердце должно запустеть, затем накладывается зажим на аорту и проводится кардиоплегия (р-р Консол, Кустодиол). Кардиоплегия -это комплекс мер, направленных на защиту миокарда во время основного этапа кардиохирургического вмешательства. Дополнительный мониторинг при ИК включает определение объемной скорости перфузии, уровня крови в венозном резервуаре, давления в артериальной магистрали, температуры крови, температуры миокарда, SO2 в артериальной и венозной крови. Используют также показания встроенных в аппарат датчиков pH, pCO2, pO2. Значения датчиков нужно проверять с помощью прямых измерений. После каждой проведенной кардиоплегии и через каждые 30 минут ИК производим забор артериальной и венозной крови на биохимический анализ и газы крови. Данные мониторинга фиксируем в перфузиологической карте.
Прекращение ИК возможнотолько при выполнении следующих процедур:
завершение согревания пациента
удаление воздуха из полостей сердца и сосудистых шунтов
снятие зажима с аорты
возобновление ИВЛ 100% кислородом
Решение о начале прекращения ИК принимает кардиохирург.
ИК прекращают постепенно, постоянно оценивая величины АД, объемов и давления наполнения желудочков и сердечного выброса. В ходе завершения ИК освобождают турникеты на полых венах и постепенно пережимают венозную магистраль АИК.В постперфузионном периоде(т.е. после завершения ИК) осуществляют хирургический гемостаз, устраняют действие антикоагулянтов, удаляют канюли и катетеры, послойно ушивают операционную рану.
Во время анестезиологического пособия веду наркозную карту, которую начинаю заполнять перед анестезией: ФИО пациента, возраст, масса тела, рост (для расчета доз лекарственных препаратов, параметров ИВЛ), данные о диагнозе заболевания, марку наркозного аппарата, дыхательного контура. В карту вношу весь ход анестезиологического пособия(состав наркозно-дыхательной смеси, миорелаксанты, анальгетики, переливание растворов, крови, лекарственных препаратов). Необходимо, чтобы регистрация этапов операции, объективных показателей состояния пациента и лечения совпадали по времени. Графическое изображение в карте делают ее более наглядной. По окончанию анестезии суммируются дозы лекарственных препаратов и карта подписывается врачом-анестезиологом.
Устранение действия антикоогулянтов
Если хирурги сочли гемостаз приемлемым и состояние пациента стабильным, следует устранить действие гепарина протамином.(протамин-это белок с большим положительным зарядом, который связываети эффективно инактивирует гепарин).
По окончанию операции пациента из операционного блока переводят в палату Отделения анестезиологии-реанимации.
Моя работа требует максимального внимания, напряжения и относится к высшей категории сложности. Обстоятельства требуют постоянно быть готовым к реанимационным мероприятиям. За время работы центра в кардиохирургической операционной с моим участием проводились анестезиологические пособия:
АКШ + МКШ - операции на клапанах и магистральных сосудах (ИК) - 250 анестезиологических пособий
АКШ + МКШ (ОР САВ) - 127 анестезиологических пособий
Операции на сосудах-106 анестезиологических пособий
ОРХМД и Л- 215 анестезиологических пособий.
Алгоритм постановки периферического венозного катетера.
Подготовка к процедуре:
объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие
вымыть и осушить руки с использованием мыла, обработать руки антисептиком
надеть не стерильные перчатки
приготовить в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов
наложить жгут
попросить пациента сжать кулак несколько раз
выбрать вену для постановки катетера
в зависимости от вены выбрать размер катетера
вскрыть упаковку катетера
обработать место постановки катетера кожным антисептиком двукратно, движениями в одном направлении, одновременно определяя наполненную вену
дать антисептику высохнуть
снять нестерильные перчатки
обработать руки кожным антисептиком
надеть стерильные перчатки
поставить катетер
зафиксировать вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера
ввести катетер на игле под углом к коже 30-45 градусов, наблюдая за появлением крови в контрольной камере
при появлении крови в контрольной камере, уменьшить угол наклона иглы
проводника и на несколько 3-5 мм ввести иглу в вену
зафиксировать иглу, а канюлю медленно до конца сдвигать с иглы в вену (иглу - проводник полностью из катетера не удалять)
снять жгут
не вынимая иглы зафиксировать катетер на коже стерильной фиксирующей повязкой
пережать вену на протяжении для снижения кровотечения, окончательно удалить иглу из катетера и сбросить в контейнер для обработки материалов
подключить инфузионную систему или закрыть заглушкой и промыть гепаринизированным раствором или раствором натрия хлорид 0,9%
снять перчатки и бросить в пакет с отходами класса Б.
Алгоритм постановки мочевого катетера.
Инструментарий. Набор для катетеризации включает мягкие катетеры (лучше Foley с раздувающейся манжеткой: для мужчин - 18-го, для женщин - 16-го калибра) или жёсткий металлический катетер, раствор антисептика, вазелиновое масло, шприц объёмом 10-20 мл, перчатки, стерильные салфетки, ёмкость для забора мочи.
Техника катетеризации мягким катетером у мужчин.
Оберните пенис стерильными салфетками.
Оттяните крайнюю плоть, захватите пенис неосновной рукой с боков и вытяните его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, чтобы распрямить передний отдел уретры.
Обработайте головку раствором антисептика.
Смажьте катетер стерильным вазелиновым маслом. Иногда перед катетеризацией полезно ввести внутри уретрально 5-10 мл 2% геля лидокаина.
Возьмите катетер основной рукой и, прилагая небольшое равномерное усилие, продвигайте катетер в уретру, пока наконечник не достигнет мочевого пузыря и через катетер не пойдёт моча. Если мочи нет, а катетер зашёл глубоко, введите в просвет катетера немного жидкости, чтобы убедиться в правильном местоположении катетера.
Продвиньте катетер несколько глубже после появления в нём мочи, чтобы не раздуть манжетку внутри уретры.
Раздуйте манжетку катетера 10 мл изотонического раствора NaCl, или, если её нет, прикрепите катетер лейкопластырем к коже пениса.
Соедините катетер с ёмкостью для сбора мочи.
Техника катетеризации мягким и жёстким катетером у женщин:
Положение - на спине с разведёнными полусогнутыми ногами. Если нельзя развести бёдра, достаточно согнуть их.
Обложите стерильными материалами вход во влагалище.
Неосновной рукой разведите в стороны малые половые губы.
Основной рукой обработайте раствором антисептика вход в уретру.
Основной рукой возьмите смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер, введите его в отверстие уретры на глубину около 10 см или до появления мочи.
Заполните баллон катетера 10 мл физиологического
раствора, подсоедините катетер к ёмкости для сбора мочи.
. Регламентирующие приказы
Работая в операционном блоке необходимо соблюдать санитарно - эпидемиологический режим, носить спец одежду( чистый костюм, колпак, маска, перчатки) которую необходимо менять перед каждым заходом в операционный блок( перед тем как зайти в опер блок переодеваемся в санпропускнике, где на стеллажах лежат операционные костюмы нужных размеров.
Работая медицинской сестрой-анестезистом, я основываюсь на нормативную документацию, приказы, МЗ РФ, Санитарные правила.
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы Сан Пин2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача Р Ф от 08.05. 2010 г. №58)
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 706 отю23.08.2010г. « Об утверждении правил хранения лекарственных средств»
СП 3.1.5.2826-10 « Профилактика ВИЧ-инфекции» Постановление от 11.01. 2011 г.№1.
Сан ПиН 2.1.7.2790-10 «санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» Постановление от 09.12.2010 г. №163
В целях обеспечения контроля за оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров во исполнении Постановления Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 644 «О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и регистраций операций связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», приказа Министерства здравоохранения РФ от 12.11.1997 г. № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ», приказа Министерства здравоохранения РФ от 12.02.2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания», закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» № 3-ФЗ - 1998 список лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в отделениях ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск) согласно перечню, утвержденному приказом МЗ РФ № 785 от 14.12.05 г. (приложение 1);
СП 3.1.1.2341-08 от 28.02.2008 г «Профилактика вирусного гепатита В»
СП 3.5.1378-03 от 09.06.2003 г.
«Дезинфектология. Санитарноэпидемиологичекие требования к организации и
осуществлению дезифекционной деятельности».
. Инфекционная безопасность медработника
Инфекционная безопасность медработника - это система мероприятий, обеспечивающая защиту медработника от инфекционных заболеваний, которая включает иммунизацию, использование защитной одежды, соблюдение инструкций и правил при выполнении процедур, выполнение правил личной профилактики, ежегодный профосмотр.
Персонал должен соблюдать меры предосторожности при работе с любым пациентом. В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук. Для эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия; коротко постриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие на руках колец, и других украшений. Для высушивания рук применяют бумажные салфетки однократного использования.
Правила обработки рук медицинского персонала.
В целях профилактики ВБИ обеззараживанию подлежат руки медицинских работников (гигиеническая обработка рук).
Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы, браслеты и пр. Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов - только стерильные тканевые.
Гигиеническая обработка рук.
Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:
Перед непосредственным контактом с пациентом;
После контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);
После контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
Перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
После контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости пациента.
После лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием;
Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами.
Гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;
Обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня
Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспансера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.
Гигиеническую обработку рук спиртсодержащим или другим, разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожу вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.
Использование перчаток.
Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей.